费利克斯-布歇
我的目标是在研究和临床实践之间架起一座桥梁。 通过知识转化,我旨在分享最新的科学数据、促进批判性分析并打破研究的方法模式,从而增强物理治疗师的能力。 通过促进对研究的深入了解,我努力提高我们提供的医疗服务质量,并加强我们的专业在医疗保健系统中的合法性。
由于临床检查不可靠、预后不明确以及缺乏有力的治疗指南,肩部问题和病理学的诊断和管理往往具有挑战性。 在治疗与 RC 相关的肩部症状时,一些治疗方法(如运动疗法)的结果优于被动治疗方法(有关 RC 相关疼痛的综述,请单击此处),但目前还没有明确的特异性运动疗法,而且患者的反应也会有很大差异。 这种不确定性使临床决策变得复杂,物理治疗师在处理肩膀状况时无从下手。
物理治疗中的共同决策是一种以患者为中心的方法,它将患者的偏好、价值观和期望纳入治疗计划中。 鉴于肩部治疗推荐的模糊性,这种合作方法可在优化结果方面发挥关键作用。 尽管共同决策具有潜在的益处,患者也要求更多地参与治疗决策,但这种方法尚未在物理治疗实践中广泛实施。
本研究探讨了物理治疗师在处理肩膀状况时如何将共同决策融入物理治疗。 通过回顾当前的实践和证据,我们旨在强调这种方法在加强以患者为中心的护理中的重要性。
这项横断面观察研究评估了单个时间点的临床互动。 对基层医疗机构的物理治疗初诊进行记录和分析,以评估物理治疗中共同决策的整合情况。
与会者
为尽量减少偏差,物理治疗师和患者在咨询过程中均未被告知调查的具体内容。
数据收集
每位参与研究的物理治疗师都被要求最多记录六次初步咨询。 样本量根据观察者OPTION-5工具(评估临床共同决策的有效测量方法)确定,以确保回归分析具有足够的统计有效性。 这种方法使研究人员能够确定物理治疗中共同决策与其他变量之间的潜在相关性。
使用数字录音机对咨询过程进行录音。 物理治疗师还记录了患者的人口统计学特征(如年龄、性别)、临床特征(肩部症状持续时间)和转诊模式(直接就诊或医生转诊)。 此外,还收集了治疗师层面的数据(包括工作年限、教育程度、年龄和性别)进行分析。
变量原理
选择这些变量的依据是强调物理治疗中共同决策如何受多种因素影响的实证证据。 与临床医生相关的变量(如经验和培训)和与患者相关的因素(包括教育水平和慢性的症状)都会影响合作决策。 转诊途径(如自我转诊与医生指导)也在考虑之列,因为先前的研究表明它们可能会影响会诊期间的沟通动态。
结果变量
主要结果是物理治疗中共同决策的水平,采用 OPTION-5 量表进行评估。 这一经过有效性验证的可靠工具可评估临床医生在共同决策的五个关键领域中的表现: (1) 证明商议工作的合理性;(2) 证明团队商议工作的合理性;(3) 告知患者、描述选择方案并交换意见;(4) 征求偏好;(5) 将偏好纳入护理计划。 每个项目均采用 5 分制李克特量表(0 = 不努力,4 = 模范努力),总分之和最多为 20 分。 为便于解释,原始分数被重新调整为 0-100 分。
评分员培训与可靠性
三名研究人员接受了 OPTION-5 评分的标准化培训,以确保评分者内部的可靠性。 培训包括使用说明性引语对实践咨询进行反复评分,直到类内相关性系数(ICC)大于 0.6。
校准过程
为了进一步提高一致性,研究人员对三轮 12 个物理治疗咨询进行了独立评分:
一旦该组在第三轮中超过了预先规定的 0.6 的 ICC 门限,剩余的录音将由一名评估员进行评分,以在不影响可靠性的情况下保持效率。
数据分析将在 Talk nerdy to me 部分进一步讨论。
共保留了 100 个物理治疗初诊病例进行分析。 这些咨询涉及 41 名物理治疗师,每位临床医生的个人贡献从 1 到 6 个记录疗程不等。 患者和物理治疗师特征见下表 1。
所有会诊的 OPTION-5 平均得分为 27/100,从 5 分到 70 分不等(见图 1),这表明在日常实践中实施共同决策原则的程度有限。 如图 2 所示,得分分布显示
与 SDM 水平相关的特征。
多层次回归分析表明,三个重要的预测因素可使 OPTION-5 得分更高(*p* < .05):
该研究揭示了物理治疗实践中共同决策的次优实施情况,OPTION-5 平均得分为 27/100,表明对共同决策原则的坚持有限。
通过表 2 仔细研究共同决策的特异性要素,可以发现一些细微的规律。 治疗方案的讨论(项目 1)是相对最有力的领域,尽管仍然不尽如人意,74% 的治疗师在提出替代方案方面表现出最小的努力,22% 的治疗师表现出中等程度的努力。 更令人不安的是,65%的治疗师只做了最低限度的尝试,以建立真正的合作伙伴关系(项目 2)--这是共同决策的基本要求,要求通过平等参与,承认患者是其状况生活经验的专家。
尤其令人担忧的是核心共同决策部分的结果:三分之一的治疗师(33%)没有做出任何努力来解释治疗的利弊或验证患者的理解(项目 3),同样,33% 的治疗师没有做出任何努力,43% 的治疗师只做出了最低限度的努力来探索患者对讨论过的治疗方法的偏好、期望或疑虑(项目 4)。 这些研究结果与我们之前针对腰痛患者安抚措施的系统性回顾研究结果一致,该研究同样发现临床医生对患者关注的问题的参与度有限。 有关全面分析,请参阅我们之前的出版物。
这些发现凸显了共同决策理论与当前实践之间的严重脱节,尤其是在肩部疼痛管理方面,作者认为,鉴于肩部疼痛的诊断和治疗状况复杂,共同决策尤其有价值。 然而,这一观点需要对照现有证据仔细考虑,这些证据显示,肩痛的主动治疗优于被动治疗,同时通过标准化评估方案提高了诊断准确性。
这种紧张关系提出了有关共同决策的真正性质和实施的关键问题。 重要的是,不应将共同决策误解为简单地将决策权交给患者或放弃临床专业知识。 正如 OPTION-5 工具所阐明的那样,有效的共同决策代表着一种复杂的临床技能,它:有意识地将患者对其症状的专业知识与专业知识相结合;采用特异性沟通技巧,如回授和积极倾听;以及通过语言和非语言接触培养真正的合作关系。 有关加强临床沟通的更多指导,我们推荐您阅读 Physiotutor 有关以患者为中心的护理的资料。
虽然本研究没有考察共同决策与临床结果之间的关系,但患者对合作护理的偏好与当前实践现实之间的巨大差距凸显了前进道路上的两个关键需求。 首先,严格的结果研究必须确定共同决策是否以及如何影响肌肉骨骼治疗的结果。 其次,该领域需要有针对性的培训干预措施,帮助临床医生提高能力,从肤浅的信息共享走向真正的共同决策。
研究结合了描述性和推论性统计方法,对物理治疗会诊中的共同决策实践进行了系统评估。 研究人员首先概述了研究对象的主要人口统计学和临床变量特征:分类数据以频率和百分比表示,连续指标以均值±标准差(正态分布变量)或中位数和范围(非正态分布变量)表示。
使用有效性 OPTION-5 工具对共同决策的实施情况进行量化评估。 研究人员同时报告了综合得分(所有会诊的平均值和范围)和项目级表现(OPTION-5 五个项目中每个项目的频率分布)。 这种双重方法能够全面评估在临床会诊过程中,共同决策流程在哪些方面实施得最有效,在哪些方面实施得最不有效。
鉴于数据的层次性--多个患者咨询嵌套在单个治疗师中--分析需要专门的多层次线性回归技术。 这种先进的方法解决了传统回归法应用于聚类数据时的三个基本局限性:
最终回归模型同时包含了所有相关的患者和治疗师特征,结果显示为
这种分析框架为理解临床实践中的共同决策提供了独特的优势。 标准回归假设所有观察结果都是独立的,而多层次建模则不同,它承认治疗师会形成影响多个患者的一致实践模式。 因此,这种方法得出的结果能更真实地反映现实世界中治疗学关系和决策过程的复杂性。
共同决策很重要,但未得到充分利用
关注这些关键差距
从简单的步骤开始: 询问("什么对您最重要?"),分享("我们可以这样做......"),共同决定。
帮助完成硕士级培训
一句话:共同决策并不是要放弃专业知识--而是要将你的临床知识与患者的生活经验相融合,以取得更好的结果。
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