颈部疼痛的肩胛骨复位

导言

颈痛患者通常会表现出颈肩部组织敏感。他们经常报告该区域的肌肉绷紧。肩胛骨周围的几块肌肉与颈部相连，或影响肩部的运动，因此是常见的检查部位。一些研究推测，肩胛骨功能受损可能是颈部疼痛的一个风险因素。其他研究发现，慢性颈痛患者的肩带方向有不同的模式。有鉴于此，以前曾对肩胛骨位置的矫正进行过研究。一些人的颈部疼痛有所改善，颈椎活动范围也有所扩大，而另一些人则没有。因此，Wannaprom 等人 2021年，研究人员根据颈痛患者肩胛骨复位的结果，对是否存在亚组进行了研究。他们发现，近 75% 的样本（肩胛骨排列改变）对肩胛骨复位反应积极。在本研究中，作者调查了是否存在基于不同肩胛骨方向的颈痛患者亚群。第二个目的是确定为什么有些人对肩胛骨复位治疗颈部疼痛有积极反应，而有些人则没有。

方法

作为同一研究小组之前研究的一部分，我们进行了一项横截面分析。最初的研究包括 144 名参与者，发现 107 名颈部疼痛患者在肩胛骨复位后出现了积极反应。在样本中，37 人的病情没有得到有临床意义的改善。在本研究中，所有未对重新定位做出反应的人都受到了邀请。通过随机数字生成器，按 1:1 的比例选出了研究的响应者。样本包括年龄在 18-59 岁之间、有慢性颈部疼痛（超过 3 个月）且在过去一周内 VAS 强度至少为 3/10、当前颈部残疾指数至少为 10/100 的参与者。此外，他们还有肩胛骨位置改变的迹象。

在基线阶段，他们填写了颈部残疾指数，并检查了对肩胛骨复位的反应。简而言之：颈部疼痛和旋转运动范围分别采用 11 点数字评分量表（NRS）和 CROM 设备进行检查。此后，临床医生将肩胛骨位置调整为 "更符合解剖学原理 "的位置。然后，对颈部疼痛和旋转活动范围进行了重新评估。 NRS 平均变化分数至少达到 2 分和/或颈椎旋转活动范围增加 7° 被认为是颈痛患者对肩胛骨复位的积极反应。使用带有反射标记的 3D 测量仪评估肩胛骨的位置。

成果

在本次研究中，有 58 名参与者同意参与。其中 29 人是响应者，因为他们之前在肩胛骨复位后对颈部疼痛和活动范围产生了积极的效果。有 29 人被列为无应答者。样本中约 60% 为女性，平均年龄为 38 岁（+/- 10 岁）。他们的颈部疼痛强度在 VAS 值上为 4.1 (+/- 0.5)，颈痛残疾指数为 29.0 (+/-9.4)。

根据 3D 测量结果确定了两个分组。在分组 1 中，参与者的锁骨回缩和肩胛骨下旋幅度更大。在亚组 2 中，锁骨隆起增加，肩胛骨更加前倾和内旋。第 1 分组更经常报告头痛，上颈部或整个颈部的疼痛更严重，而第 2 分组报告的疼痛更多发生在下颈部。在所有其他结果（人口统计学、颈部疼痛强度、持续时间和残疾程度）方面，各亚组的结果相同。

肩胛骨复位治疗颈部疼痛 — 来自 Wannaprom 等人，《肌肉骨骼科学实践》（2022 年）

考虑到颈部疼痛患者对肩胛骨复位的反应，本研究发现，88.5% 的亚组 1 参与者做出了积极反应，而亚组 2 中的 81.2% 没有做出积极反应。

问题与思考

你能从这些结果中得出什么结论？经常报告头痛且上颈部疼痛较重的慢性颈部疼痛患者可能会对针对肩胛骨复位的干预措施产生良好反应。在这项研究中，他们表现出更多的肩胛骨下旋和锁骨后缩。这可能意味着他们的上斜方肌缩短，上斜方肌延长，斜方肌的三个部分和前锯肌无力。提上睑肌附着在 C1-C4 上，这或许可以解释为什么这些患者更频繁地报告头痛和上颈部疼痛。作者推测，这可能是导致上颈部负荷增加的原因。

如何帮助颈部疼痛患者调整肩胛骨位置？ Wannaprom 的 2021 年研究报告解释说：

"手动调整肩胛骨的位置，使其位于颈部最疼痛一侧的同侧（图 1）。参与者保持直立坐姿，双手放在大腿上，双脚平放在地板上。颈部疼痛强度和颈椎向疼痛一侧的旋转范围在测量前（未矫正）和测量后（矫正）肩胛骨位置时进行。检查员（一名经验丰富的理疗师）首先观察，然后手动评估肩胛骨位置。然后，检查员根据评估结果进行矫正动作，即矫正任何旋转（上/下、前/后、内/外）和平移（上/下、前伸/后缩）位置。在测试过程中，要求参与者完全放松肩部肌肉，保持坐姿而不做任何补偿（如胸廓伸展和旋转）"。

但是，如何确定正确的解剖位置呢？根据 Struyf 等人的系统综述 (2014），肩胛骨应相对于额面内旋约 40°，前倾约 10°。肩胛骨内侧边界应与胸椎平行。正常情况下，优势肩胛骨比非优势肩胛骨略低，离脊柱更远。肩胛上角位于 T3-T4，肩胛下角位于 T7-T8-T9 或 T10。 Wannaprom 的这项研究采用了以下程序来确定解剖位置：

"中立位的定义是：肩胛骨与脊柱平行，距离胸廓中线约 2 英寸，位于第二至第七根肋骨之间，向前旋转（约 30◦），略微向左下方倾斜，没有任何突出的肩胛角和边界"。

如您所见，似乎没有一个正确的位置。此外，并非每个肩胛骨位置改变的人都会有颈部/肩部不适，同样，肩胛骨位置改变也并非病态。因此，肩胛骨复位治疗颈部疼痛可能只适用于那些反应良好的患者：旋转活动范围增加和/或疼痛强度降低。

值得注意的是，这项研究利用三维测量来确定锁骨和肩胛骨的方向。当然，这在临床实践中是不可能实现的，而且太耗费时间。为了评估临床实践中的定向，Struyf 等人的研究发现，对静态和半动态的目测观察是可靠的。 (2014). 另一个有用的静态测量方法是肩峰到墙壁的距离。上旋倾角测量法是测量肩胛骨动态运动的另一种可靠方法。不过，这项研究只采用了静态测量方法。

跟我说说书呆子的事

这项研究的一个优点是提供了很多细节，而这些细节是重现这项试验所必需的。我们有兴趣看看随机对照试验对这种肩胛骨复位治疗颈痛得出了什么结论。但重要的是，这两个亚组在人口统计学、颈部疼痛强度、持续时间和残疾程度方面并无差异。因此，我们可以假定，除了肩带的解剖学方向和颈部疼痛的位置不同之外，这些人都是非常同质的。这些分组是根据较大的效应大小确定的。

此外，该试验根据聚类分析所需的最低样本量来确定所需样本量。在对肩胛骨和锁骨的位置进行三维测量之前，对 8 名参与者进行了分析，以检查该程序的评分者内部可靠性。类内相关系数在 0.81 至 0.94 之间，显示出极好的数值。

带回家的信息

这项研究根据肩胛骨方向的三维测量结果，在慢性颈痛患者中发现了两个不同的亚组。肩胛骨向下旋转和锁骨内收较多的一组对肩胛骨复位有反应，而锁骨抬高、内旋和肩胛骨前倾较多的一组对颈部疼痛的肩胛骨复位无反应。此外，有反应的人颈部上部疼痛和头痛较多，而没有达到良好反应的人颈部下部疼痛较多。这可能会对您选择这些患者的治疗方案起到重要作用。