前交叉韧带重建后的安全 RTS

导言

在前交叉韧带（ACL）重建术后，恢复运动（RTS）是一个关键阶段，在这个阶段，运动员可以逐步恢复到不受限制的运动状态。遗憾的是，有报告称在康复治疗阶段再次受伤的比例很高。在对前交叉韧带重建后的患者进行康复训练时，您可能会使用肢体对称指数（LSI）来评估患者的力量增长情况。评估强度最常用的临界值是患肢和非患肢之间的比较，一般认为 LSI ≥ 90%。这一临界值是共识和专家意见广泛推荐的，也是运动员在重返运动场（RTS）前必须达到的目标。然而，使用 LSI 是任意的，而且尚未在接受前交叉韧带重建的人群中得到验证。因此，本综述旨在研究 LSI 在预测前交叉韧带重建后安全重返赛场方面的作用，研究 LSI 在区分安全重返赛场的运动员和前交叉韧带再次受伤的运动员方面的能力。

方法

数据来自一项观察性队列研究，该研究对瑞典康复登记处（ACL 项目）的患者进行了前瞻性跟踪。该登记处允许人们在前交叉韧带受伤后输入自己的数据。基线为前交叉韧带损伤时，如果进行了前交叉韧带重建，基线则调整为手术日期。

年龄在 15 至 30 岁之间的前交叉韧带损伤患者均符合纳入条件。

功能测试包括

使用测力计采集的单侧等速膝关节伸屈数据对肌肉力量进行评估。
跳频测试是根据古斯塔夫松的跳频测试集群进行的：
- 垂直跳跃：测量飞行时间并转换为以厘米为单位的跳跃高度
- 跳的距离：参赛者尽可能跳得更远，测量距离是从起飞时的 "到 "到着陆时的 "跟"。
- 30 秒侧跳：跳过两条相距 40 厘米的平行带。

登记处的所有患者都填写了以下患者报告结果指标：

膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）
膝关节自我效能感量表（K-SES）
泰格纳活动量表采用标准化量表，测量受试者受伤前后的活动水平。符合条件的候选人在受伤前的泰格纳评分至少为 6 分。 6 分及以上表示患者参加了枢轴运动。
前十字韧带损伤后重返运动（ACL-RSI）

如下图所示，该登记处对性能测试和患者报告的结果进行长期跟踪。

前交叉韧带重建后的安全 RTS — 来自 Simonsson 等人，Br J Sports Med. (2025)

每次随访时，都会询问患者是否再次发生前交叉韧带损伤。主要关注结果是前交叉韧带重建术后的安全 RTS。这被定义为两年内不会再次发生前交叉韧带损伤。

此外，作者还研究了以下问题：

区分安全 RTS 和不安全 RTS 的每项功能测试的临界值，包括通过新临界值的测试电池能在多大程度上进行区分
预设的 LSI 临界值在 80-90% LSI 之间，其分辨能力如何？

成果

233 名前交叉韧带受伤的运动员被纳入其中，其中 119 人为女性，114 人为男性。他们前交叉韧带受伤时的年龄为 20.5 岁。他们的平均泰格纳等级为 9 级，表明他们参加过足球等体育运动。平均 RTS 时间为 14.2 个月（+/- 10.1 个月）。有 37 名（16%）运动员在接受前交叉韧带损伤康复训练后两年内再次受伤，因此无法安全地恢复到与泰格纳相同的运动水平。大多数（65%）第二次前交叉韧带损伤发生在同一侧。

这篇论文定义了新的临界值，它能最好地区分前交叉韧带重建后安全 RTS 的运动员和二次受伤的运动员。垂直跳跃测试的 LSI 临界值为 84.6%，该测试可显著区分 RTS 安全的运动员和二次受伤的运动员。不过，衡量测试性能的尤登 J 值和曲线下面积（AUC）都很低，表明区分度很差。

尽管这 5 项功能测试中只有一项达到了显著性，但在前交叉韧带重建后，77% 的运动员通过了所有 5 项新定义的临界值，并拥有安全的 RTS。如果采用公认的 90% LSI，则 80% 通过这一要求的运动员的 RTS 都是安全的。

通过 80% 或 85% LSI 的运动员拥有安全 RTS 的几率较低（OR 0.32，95% CI 0.12 至 0.87，p=0.025；OR 0.39，95% CI 0.18 至 0.84，p=0.016）。不过，这里的 AUC 也表明预测能力较差。在前交叉韧带重建术后，通过 90% LSI 与安全的 RTS 之间没有明显联系。

问题与思考

现在，我们是否应该放弃将 LSI 作为衡量运动员是否准备好参加 RTS 的标准？如果考虑到还应监测未受伤腿的绝对值，我认为就不会。由于对侧（非 ACL 受伤）肢体的缺陷可能会高估 LSI 值，因此在康复过程中需要注意这一点。当然，你希望有人达到完美的左右对称。因此，你应该始终以达到高对称性为目标，但当你了解到 LSI 可能被高估时，你就会明白，达到 90% 的 LSI 并不是让运动员过关的全部条件。

此外，这不仅仅是身体上的准备。在审查一个人时，不能忽视他的自信心和心理准备。 RTS 的生理和心理准备是相互交织的。忽视一个人的疑虑和恐惧，导致他在场上回避某些动作，甚至可能会使运动员面临更高的再次受伤的风险，尽管他在可控情况下（如在理疗实践中通过 RTS 测试时）已经做好了完美的身体准备。因此，现场康复应遵循受控康复阶段。在批准某人进行康复训练时，请确保您已经对其心理准备情况进行了评估，例如使用ACL-RSI、TSK-11、Tegner-Lysholm 和IKDC问卷。

对膝关节周围的关键肌肉进行令人满意的神经肌肉激活也同样重要。 Zunzarren 等人 (2023）的研究表明，前交叉韧带重建后的神经肌肉激活缺陷可能会持续 3 年以上。他们使用 "比亚里茨激活评分--膝关节 "评分系统来记录左右激活的差异。

跟我说说书呆子的事

这项研究的一个主要局限是没有记录伴随的伤害。由于前交叉韧带损伤通常是（运动）创伤的组合，膝关节周围其他结构的损伤也很常见（Farinelli 等人）。 2023). 这些损伤通常包括半月板、韧带和软骨，需要不同的治疗方法和时间框架 (Hamrin Senorski 等人 2018). 另一个需要考虑的相关限制因素是没有考虑绝对强度值。因此，由于运动参与减少等原因导致的对侧力量降低可能会高估肢体的对称性，而且由于缺乏绝对力量值，计算出的 LSI 值的临床实用性并非百分之百可靠。

研究结果表明，要让运动员摆脱 RTS，还需要更多的努力。尊重组织正常愈合和再生所需的时间，将 RTS 至少推迟到 9 个月，可以大大降低再次受伤的风险（Grindem 等）。 2016). 除了功能测试之外，更广泛地了解一个人的心理准备情况也是非常重要的。然而，仅凭这一点也无法解释一切。 Zarzycki 等人 (2024)例如，研究发现，心理准备较好的女运动员再次发生十字韧带损伤的风险较高。他们返回的时间也早于那些有安全 RTS 的人。这再次说明了对运动员进行适当咨询和教育的重要性，让他们认识到尊重康复过程及其时间框架的重要性。包括更持续的跟踪，而不是一次性的清除测试，也有助于指导重返赛场的运动员。