导言

大面积至大量肩袖肌腱撕裂给医疗保健系统带来了沉重负担，因为在初级保健层面存在一种误解，即需要通过磁共振成像（MRI）来确定应遵循哪种护理途径。 这就增加了患者的等待时间，使本可在初级医疗机构接受治疗的患者不得不在二级和三级医疗机构接受治疗。 同时，由于这些等待时间会导致治疗延误，慢性的风险也会增加。 由于大面积至大量肩袖撕裂主要影响老年人群，因此后天性功能和日常生活活动受限可能会导致严重的发病率和残疾。 

众所周知，成像与肩膀症状的相关性较差，过度依赖磁共振成像会助长手术干预，而在所有受影响的患者中，手术干预的效果并不明显优于单纯的运动干预。 然而，有些患者需要外科医生的诊治。 由于诊断仍存在很多不确定性，导致护理无法优化，因此还需要更多的信息。 因此，目前的研究从零开始设计护理路径，从临床医生、患者和研究人员那里收集信息和经验，以实现更有效和高效的护理。 结果产生了一种肩袖撕裂治疗算法，为治疗提供了信息和指导。

方法

本研究采用了基于经验的协同设计（EBCD），这是一种混合方法参与式方法，大面积至特大型肩袖撕裂患者和临床医生都是平等的合作伙伴。 这些肩袖撕裂被定义为涉及≥2根肌腱且大小>3厘米的撕裂。 第1-4阶段在18个月内完成。

阶段 1： 成功设置

我们成立了一个指导委员会，成员包括物理治疗师、骨科外科医生、医生和研究人员。 在起草初步框架时，我们参考了荟萃分析结果、临床指南综述和先前的定性研究，对手术和运动治疗大面积至大量肩袖肌腱撕裂进行了比较。 这项基础性工作为开始构建治疗算法的初步框架提供了所需的结构和方向。

第 2 阶段 - 收集经验

研究人员利用以下工具创建了初步的 "骨架框架"：

• 患者焦点小组
• 临床医生半结构化访谈
• 最佳实践 MSK 疼痛指南证据图谱

研究人员借鉴了之前的几项研究，包括以患者为中心的定性研究和临床医生对肩膀护理的访谈，创建了一个 "骨架框架"。 他们还纳入了关于坚持治疗的概念图绘制工作的见解，并研究了肌肉骨骼疼痛管理的临床指南推荐。 这一阶段包括收集和综合生活经验和专业观点，以形成路径初稿。

第 3 阶段 - 了解体验

研究人员有针对性地邀请了肩袖大面积撕裂至严重撕裂的患者以及之前参加过访谈的临床医生分别参加了两场研讨会。 

工作坊 1 - 患者（人数=8）

第一次研讨会与患者面对面交流，并介绍了初步框架。 患者被要求指出在治疗路径的关键点上，哪些因素对他们的治疗有帮助，哪些因素对他们的治疗有阻碍。 患者讨论了他们在评估、成像、转诊流程和沟通方面的遭遇。 他们还就算法的外观、感觉和功能献计献策，并描述了健康专业人员应避免的行为和方法。 对他们的反馈意见进行了整合，以确保他们的经验得到有意义的整合。 最重要的是，他们指出了在沟通、教育、转诊和决策方面他们最需要的是什么。

研讨会 2 - 临床医生 (n=8)

第二次研讨会汇集了临床医生（外科医生、医生和物理治疗师），他们审查了相同的框架。 他们评估了当前服务的优缺点，找出了知识或工作流程方面的差距，对路径的结构和内容提出了改进建议，并完善了目标和主要原则。 

外科医生、医生和物理治疗师齐聚一堂：

• 确定当前实践中行之有效的方法
• 突出强调在适当性、分流和一致性方面的差距
• 完善结构和基本决策点
• 要求明确何时需要或不需要磁共振成像 

两场研讨会的信息已合并并整合为接近最终版本的内容。

第 4 阶段 - 改善体验

第三次研讨会由患者和临床医生共同参与，以最终确定治疗算法。 新增三名患者，以确保信息饱和。 小组

• 对最终布局和可用性进行投票
• 调整某些时间点的重点
• 添加了补充材料（QR 链接视频、核对表）

成果

在前两次研讨会上，研究人员确定了对评估和治疗大面积肩袖撕裂至关重要的五项干预措施。 研究人员从讨论中提炼出 五大 "干预要素"。 这些基本上是 五大领域任何有效的护理途径都必须解决这五大方面的问题。

这五个组成部分（如研究表 3 所示）包括以下内容：

• 应如何进行首次临床评估
• 应如何提供信息和教育
• 转诊应如何处理
• 干预（治疗）应包括哪些内容
• 应如何构建和宣传护理路径

三个 "驱动因素 "被认为对这五个组成部分具有重要影响。对这五个组成部分产生重要影响。 驱动力 "是指影响其他一切的潜在力量或主题。

这些驱动因素是

1. 信心： 患者需要对计划充满信心，临床医生需要对决策充满信心。
2. 教育： 每个人都认为需要清晰、可信和一致的信息，以增进理解和期望。 临床医生和患者都表示需要 "一站式 "资源
3. 计划： 每个病人都需要一个个性化的、沟通良好的、共同决策的计划。

这三个驱动因素是 基础支柱这三个驱动因素是支持五项干预措施的基础支柱，并指导小组确定的优先事项和结果。

因此，这 五个组成部分描述 什么一个好的护理路径需要具备哪些要素。 三个驱动因素 三个驱动因素解释了 必须具备哪些条件才能有效发挥作用。 利用这些信息制定了 10 个临床行动要点，以支持评估以及手术和非手术管理。

临床行动要点

临床医生组和患者组都强调需要：

• 一致的信息传递（"临床医生必须用一个声音说话）
• 简单、省时的第一点评估
• 清晰的教育，设定现实的期望
• 对符合条件的患者进行至少 12 周的非手术治疗试验
• 更好的转诊和影像学分诊标准
• 共同决策和个性化规划
• 与疼痛反应有关的简单运动选择
• 所有手术或非手术患者的 "B计划
• 临床医生行动呼吁清单
• 两个独立但相互联系的途径（手术和非手术治疗）

CALMeR 袖带路径

最后，构建了最终输出结果。 CALMeR Cuff 的首字母缩写代表 "肩袖大面积至大面积撕裂的综合治疗方法"。

肩袖撕裂治疗算法包括一个临床检查算法，由 4 个步骤组成：

1. 患者选择和危险信号： 根据英国手肘和肩膀协会路径（BESS），使用关键问题排除不稳定、肩膀僵硬或相关表现（危险信号）。
2. 基本临床考试内容
   • 年龄、病史、功能需求和激活
   • 3 个平面的激活 ROM：屈曲、外展、手背/伸展
   • 治疗期望文件
3. 路径划分-手术与非手术
   • 磁共振成像 不推荐在非手术路径中进行磁共振成像
   • 磁共振成像仅供外科医生在计划手术时参考
   • 利用机制（创伤性与持续性/非创伤性）指导紧迫性
4. 非手术治疗推荐
   • 至少 12 周在家或在监督下进行锻炼
   • 根据需要使用镇痛剂
   • 如果存在等待时间，由医生发起基本练习
   • 结构化进展的物理治疗转诊

运动通过 QR 代码进行描述，包括两个基于旋转的轻柔运动，这些运动具有低刺激性和高安全性的特点。

病人问 

• 倾听您的意见
• 获得简单明了的解释
• 了解您的期望
• 要对计划有信心
• 避免信息混杂
• 了解非手术方案和时间表

医疗保健从业人员行动号召方框包含以下提醒事项:

• 传递一致的信息
• 提供早期锻炼和教育
• 谨慎使用成像技术
• 清晰的转诊文档

尽早更新患者期望

问题与思考

此处提出的肩袖撕裂治疗算法仅提供了两种锻炼方法。 虽然患者和临床医生就个体化护理路径达成了一致，但2次锻炼的主张本身并不是一种针对个体的方法。 虽然本框架旨在为评估和相关的下一步措施提供一个起点，但其有效性还有待验证，未来可能会发生变化。 认为更广泛、进展更快的负荷计划可能比 2 次练习产生更好的结果并不不公平，但护理路径必须从某个地方开始。 

在设计出 "理想 "治疗路径后，下一步就是在实际治疗环境中实施这种肩袖撕裂治疗算法。 然后，在实施这一路径时，必须验证其有效性和有效性。 所以，在这个路径可以帮助组织护理的地方，它还不是一个经过验证的 "最佳 "护理算法（尚未）。

一个关键的方面是各医疗机构必须保持一致。 然而，物理治疗师、全科医生和外科医生能否在不同的健康系统中真正做到 "异口同声 "呢？ 这是增强患者信心的重要一步，很可能也会影响患者的治疗依从性。 如果每个人都站在同一条战线上，传递一致的信息，毫无疑问，病人就会更加放心，认为自己的病得到了很好的治疗。

该路径明确指出，非手术治疗不需要常规磁共振成像。 即使不对肩膀进行磁共振成像，3个月的物理治疗试验也能为很多人带来显著疗效。 全科医生是否会不顾患者的期望和以往的诊疗规范，坚持不转诊磁共振成像？ 

跟我说说书呆子的事

Fahy 等人的研究采用了基于经验的协同设计（EBCD）方法，这种方法将经验证据与真实世界的用户体验相结合，因此在医疗改进研究中越来越受到重视。 与传统的自上而下的路径开发不同，EBCD 同等重视患者和临床医生的见解。 在肩部疼痛方面，这种方法尤其值得关注，因为在肩部疼痛方面，诊断不明确、决策多变和护理不一致的情况时有发生。 通过将两个利益相关群体纳入多个迭代阶段，研究人员不仅根据文献，还根据接受和提供治疗者的生活经验创建了一条路径。 这代表了一种方法学优势，因为它增强了生态有效性，提高了临床采纳的可能性。 然而，迄今为止尚未对其有效性进行调查。 由于这种肩袖撕裂治疗算法的最终目标是提高护理效率和质量，因此必须进一步调查基于实施的研究，评估其在实际环境中的采用情况及其改变患者结果的能力。 

从分析角度来看，本研究完全依赖于定性数据。 研讨会的录音已被转录并进行了内容分析，研究人员可以通过这种方法发现多种形式投入（讨论、投票、反馈和行为观察）的模式。 共同设计过程在每个阶段都使用了迭代合成，这意味着早期的见解为随后的研讨会结构和讨论提供了参考。 

重要的是，这项研究遵守了质量改进报告的 SQUIRE 2.0 标准，即使在没有定量统计数据的情况下，也加强了透明度和方法的严谨性。 在定性医疗保健设计中，这种方法论支架至关重要，因为它可以防止选择性解释，并确保最终路径中包含的每个主题元素都有多种数据来源的支持。

EBCD 方法还创造了理论驱动和经验驱动知识之间的相互作用。 作为项目基础的系统综述和荟萃分析所提供的证据为骨架框架的内容提供了指导，确保手术和非手术推荐均以现有的最佳研究为基础。 同时，患者还提供了他们在护理过程中的情感、行为和实践方面的见解，而这些正是传统试验往往无法捕捉到的因素。 例如，患者的叙述直接强调了一致的信息、明确的期望和可信的教育材料，表明定性方法如何通过纳入对坚持治疗和结果有深远影响的护理方面来丰富临床路径。

尽管这项研究具有一定的优势，但也存在一些方法上的局限性。 研讨会招募的人员可能比普通患者更积极、更投入或更了解健康知识，这就带来了选择偏差的风险。 这可能会导致该路径在反映更积极主动的患者需求的同时，对那些在医疗保健系统中缺乏信心的患者代表不足。 此外，尽管研究团队有意识地尝试将患者和临床医生分开，仅在第 4 步才将他们聚集在一起，以扁平化等级动态，但临床医生的权威在联合研讨会中的潜在影响仍是共同设计研究中公认的挑战。 另一个限制因素是它仅适用于一个国家；健康系统结构、转诊行为和专业界限在国际上各不相同，因此该路径在应用于其他地方之前可能需要进行适应性调整。 最后，也许最重要的是，CALMeR Cuff 途径尚未经过可行性或实施测试。 虽然该设计在方法上是合理的，并以利益相关者的经验为坚实基础，但其在现实世界中的有效性仍有待检验。

带回的信息

本研究创建了首个共同设计的肩袖撕裂治疗算法，专门针对大到重度肩袖撕裂，将证据与患者经验相结合。 对大多数患者来说，非手术治疗应立即开始，包括简单的锻炼和教育。 该路径规定，磁共振成像和手术并非自动需要。 此外，该路径旨在确保每个人（全科医生、物理治疗师和外科医生）提供一致的信息、协调的工作和建立信心的护理。 该算法尚未在实际诊所中进行测试。 在进行可行性和有效性研究之前，其实际影响仍不确定。

参考资料

Fahy K、Galvin R、Lewis J、Ginn K、Glynn L、Cassidy JT、McCreesh K.《大面积至巨型旋转肩袖肌腱撕裂者治疗算法的共同设计》（Co-design of a Treatment Algorithm for People With Large to Massive Rotator Cuff Tendon Tears： 髋关节 CALMeR Cuff途径。 J Orthop Sports Phys Ther. 2025 Jun;55(6):1-9. Doi： 10.2519/jospt.2025.13342. PMID： 40418361.