肩袖修复的预后--需要考虑哪些因素？- 物理治疗师

导言

我们知道，生物-心理-社会模型中的因素几乎总是会影响疼痛。然而，手术治疗大多侧重于矫正或修复受损结构，例如肩袖撕裂。由于肩袖修复术后的结果具有很大的变异性--有些人的情况大有好转，而有些人则仍有疼痛和功能障碍，因此选择可能从肩袖手术中获益的患者至关重要。由于泪液大小与疼痛强度之间没有关系 (邓恩等人，2014 年) (Pietroski 等人 2022），还有更多因素在起作用。本研究希望研究除生物医学特征外的其他因素，以做出可靠的肩袖修复预后判断。它考虑了社会心理因素、睡眠和中枢疼痛处理等因素，从而对疼痛康复、改善功能和生活质量做出了预测。

方法

这项观察性纵向研究包括在瑞士一家医院接受首次肩袖修复手术的患者。年满 18 岁的患者如果计划接受首次肩袖手术，也被纳入其中。

其中包括一系列候选预后因素。中期分析后进行了逐步缩减，以保留模型中的重要因素。因此，该研究分析了多种可改变和不可改变的因素，包括但不限于： 1：

社会心理因素：疼痛灾难化、感知压力和患者期望。
与睡眠有关的变量：睡眠质量和睡眠效率
中枢疼痛处理 中枢敏感性量表（CSI）评分、冷痛阈和压痛阈。

主要研究结果是西安大略省肩袖指数（WORC），包括疼痛、功能、残疾、生活质量和情绪健康。次要结果包括肩部功能主观值（SSV）和整体生活质量EuroQol EQ-5D-5L。

该研究旨在确定社会心理因素、睡眠相关指数、中枢疼痛处理代理指标以及年龄、性别和体重指数对术后12周和12个月的预后有何影响。术前测量在手术前 1-21 天进行。

成果

共有 142 人参与了这项研究。他们的基线特征见下表。同样比例的人有孤立的冈上肌腱或合并的冈上和冈下肌腱撕裂。少数人（11%）有多处肌腱撕裂，影响冈上肌腱、冈下肌腱和肩胛下肌腱。基线时，冈上肌和肩胛下肌腱合并撕裂的比例相同（10%）。孤立性肩胛下肌撕裂发生率最低（6%）。近一半的参与者遭受过外伤性撕裂（56%），而另一半参与者则遭受过非外伤性撕裂（44%）。

肩袖修复预后 — 来自 Schwank 等人，J Orthop Sports Phys Ther. (2024)

该模型确定了影响康复的五个重要预后因素。为确定肩袖修复术后 1 年的主要结果 WORC 的预后，应考虑以下变量：

对 1 年后症状减轻的预期：随着时间的推移，对改进的期望越高，WORC 分数越高。
神经性疼痛 (DN4)： 分数越高神经病理性 4 级（DN4）量表与 WORC 评分降低有关。

次要结果中仍有三个重要的预后因素：

伤害感知（IPQ-R 后果分量表）：认为受伤对日常生活造成严重负面影响的患者，其肩部功能（SSV）评分较低。
睡眠质量 睡眠质量的提高与整体生活质量（EQ-5D-5L）和情绪功能的改善有关。
睡眠效率：睡眠效率越高（以睡眠时间与卧床时间之比来衡量），预示着生活质量越高。

问题与思考

在确定肩袖修复术的预后时，对手术缓解主诉的期望与症状、肩关节功能和相关生活质量的更好结果有关，这体现在更好的 WORC 结果上。从病人的生物医学角度来看，这是可以理解的。如果患者希望通过手术修复肌腱，"解决 "肩部问题，那么术后病情很可能会明显好转。另一方面，如果患者抱有消极的期望，或认为自己的肩部问题完全无法弥补，那么他们的肩部症状、功能和生活质量在 WORC 结果中的改善程度就会较低。对于这些患者，应优先进行良好的咨询，以改变他们的期望值，但如果无法实现期望值的转变，就会产生手术是否适合他们的问题。

疼痛灾难化、基于 CSI 的中枢敏化和疼痛分布/疼痛表面是预后因素，这些因素根据统计显著性被保留在模型中，但其置信区间跨度为零，表示不显著。作者指出，这些因素可能会阻碍积极的预期，从而影响 WORC 成果的轨迹。

神经病理性疼痛特征会影响主要结果 WORC 的改善过程。此前，4 分的临界值被确定为存在神经病理性疼痛特征，研究证实，如果具有这些特征的患者接受手术，术后急性疼痛延长的风险会增加一倍。

跟我说说书呆子的事

确定肩袖修复术的预后可能比较困难。利用这项研究分享的框架，我们可以改进我们的预后推理。在确定预后时，这项研究强调了及早发现社会心理和睡眠相关疾病的重要性。

这项研究从一大组候选预后因素而不是一小组子集入手，这是非常有价值的。在预后研究中，通常会研究一组固定的变量，或采用前向选择的方法。本研究采用的逐步减少法不易产生偏差。该研究的局限性在于没有考虑眼泪大小等不可改变的特征，而这些特征可能会影响结果。此外，自我报告的睡眠质量和效率可能存在偏差。

这种务实的方法采用了纵向设计，使研究结果更容易与现实环境相结合，从而适用于外科医生和理疗师。此外，由于使用的是连续就诊患者的数据，因此避免了选择偏差。这项研究的另一个优点是使用了 3 种不同的模型来分别研究主要结果 WORC 和次要结果 SSV 和 EQ-5D-5L。

带回家的信息

要对肩袖修复术后一年的预后做出准确的判断，应该对预期、神经性疼痛特征、损伤感知和睡眠情况进行调查。这些因素都是可以改变的，我们可以利用这些结果来改进术前评估，找出因社会心理和睡眠问题而有恢复不良风险的患者。针对疼痛灾难化的认知行为疗法（CBT）和睡眠卫生教育等干预措施可能会提高疗效。此外，在手术前对患者进行有关中枢敏化和管理神经病理性疼痛特征的教育，可能有助于患者设定切合实际的期望值，并有可能促进术后恢复。