远程物理治疗与面对面咨询一样有效？- 物理治疗师

导言

在科维德时代，许多医疗专业人员被迫进行远程会诊，包括物理治疗。因此，从那时起，人们就经常研究这样做的有效性和适用性。现有的证据，尤其是针对骨关节炎和背痛的证据，但针对肌肉骨骼损伤的证据则不多。因此，当前的研究应该考察提供远程物理治疗还是面对面的常规物理治疗，以及前者是否与后者一样好或可能更好。

方法

这项随机对照试验在澳大利亚的五家医院进行。门诊候诊名单上的任何肌肉骨骼疾病或损伤患者均有资格参与。其目的是将通常的面对面物理治疗与远程物理治疗进行比较，以确定远程护理是否与通常的护理一样好或更好。

常规物理治疗组的患者在门诊部就诊。如果认为有必要，物理治疗师可以为家庭锻炼计划选择锻炼项目。物理治疗的内容、次数和持续时间由治疗物理治疗师个性化确定。

远程物理治疗组的所有参与者都应邀参加了首次面对面预约。在这一过程中，确定了参与者的主要问题和目标，这为远程物理治疗计划的实施奠定了基础。物理治疗师可以自由选择家庭锻炼计划中的运动项目。根据参与者家中现有的材料进行了调整。这些练习是从一个大型数据库（physiotherapyexercises.com）中挑选出来的，通过应用程序或打印在纸上提供。就每项运动的重复次数提供了指导。预计将进行远程后续咨询，以进一步指导和指示参与者在认为适当的时候推进练习。有些学员从一开始就被教导如何在练习中取得进步。

远程物理治疗组在项目开始后的 2 周和 4 周会接到一个电话。这是为了复习练习，并指导如何在练习中取得进步。这些电话通常持续 5-10 分钟。每周都会发送自动短信，以鼓励参与者继续参加该计划并提高坚持率。

在为期 6 周的项目结束时，两组受试者都被告知，他们可以根据自己的意愿自由选择治疗肌肉骨骼损伤的方法，但并没有得到鼓励或帮助。

主要结果是在 6 周干预期结束时获得的患者特定功能量表。计划在 26 周时进行长期随访，但这只是次要的结果测量。所有测量结果均由一名盲人评估员在基线以及 6 周和 26 周时通过电话获得。患者特定功能量表在我们的网站上有介绍。参与者最多可以选择五项对他们很重要、但在执行过程中遇到困难的功能活动。每项活动的评分都从 0（无法从事该活动）到 10（能够从事受伤前水平的活动）。

成果

共有 210 人参与了研究，其中 104 人被随机分配到远程物理治疗项目中。其余 106 人则接受常规的上门物理治疗。 65%的参与者为女性，年龄中位数为 53 岁。超过 80% 的参与者受伤时间超过 12 周。

受伤部位最多的是膝部、肩部和背部，各约占所有受伤部位的 20%-30%。最常见的诊断是

背部或腿部疼痛（无论是否在手术后）、
骨关节炎
骨折、
肩周炎、肩关节囊炎、撞击或肌肉撕裂
前交叉韧带或半月板损伤（有或无修复）、髌股关节疼痛或膝关节疼痛、腿筋损伤
颈部疼痛
踝关节疼痛、肌腱炎或扭伤

6 周时，患者特定功能量表的组间差异为 2.7 分（95% CI -3.5-8.8）。这意味着，两组之间没有发现明显的统计学差异，远程物理治疗的效果可能与通常的面对面物理治疗一样好。

问题与思考

由于没有出现组间差异，作者得出结论认为，远程物理治疗与传统的面对面物理治疗效果一样好。但事实真的如此吗？我不敢这么说，因为在第 6 周和第 26 周，两组患者的特定功能量表平均得分都只有 50%左右。如果你的病人只达到了目标的一半，你会说这是成功吗？

在 6 周时，你仍然可以称其为相关的改善，但在我看来，此后分数趋于稳定的事实并不能称之为改善。一个重要的附带说明是，远程物理治疗和常规护理在 6 周后停止。

我们并不直接鼓励或协助参与者进行物理治疗，但他们可以自由地进行物理治疗，无论采用何种治疗方法。虽然他们可以自由地做任何他们认为对其伤势有必要的运动，但可能有些人停止了运动，而另一些人则可能继续运动。有些人在接受远程物理治疗后可能转而接受面对面的物理治疗，有些人则可能转而接受远程物理治疗，等等。这使得 26 周时的结果存在很大的异质性（尽管主要结果设定为 6 周）。
同样需要考虑的是，令人遗憾的是，没有记录参与者在完成试验后做了什么。研究的目的是观察在 6 周内提供远程物理治疗和常规护理之间的差异，结果没有发现差异，这表明两种方案都是有效的。然而，从表 4 中可以明显看出，两组参与者在患者特定功能量表中的得分都只达到了最高分的 50%。这说明他们还没有完全康复。
我们有理由相信，他们会继续接受物理治疗。然而，由于没有对此进行评估，因此不能推测这两种干预措施都能有效治疗这些肌肉骨骼疾病。我们只能得出这样的结论：远程物理治疗与通常的面对面物理治疗在效果上没有差异。
当然，考虑到所纳入的可能健康状况的广泛性，6 周和 26 周的终点可能是造成这种情况的原因，因为我们知道，例如前交叉韧带撕裂或肩周炎比脚踝扭伤需要更多的时间来恢复。广泛的纳入标准（任何肌肉骨骼损伤/病症）可能会导致纳入的人群非常不均匀，这反过来又会混淆适度的改善。

考虑当前研究的背景，以解释研究结果是否适用于您的实践。居住在澳大利亚的人们可能会面临前往医疗机构路途遥远的问题。有些患者居住在农村地区，而有些患者居住在城市，可能更容易获得医疗服务。据报告，等待接受护理的人很多。这可能有几个原因，包括健康问题的增加和人们对物理治疗好处的认识提高，但也可能是由于政府资助的医院提供免费咨询。这些资助理疗咨询的不利之处在于等候者众多。我们知道，许多急性问题都有一个良好的发展过程，并且是自限性的，但是，如果存在消极的预后因素，例如恐惧回避、焦虑或应对策略不当等，其中一些急性问题就会发展成慢性问题。为了避免这种漫长的等待时间，提供远程物理治疗的必要性可能很高。

尽管我们无法直接比较不同国家各自独特的医疗保健系统中的护理提供方法，但我们能从这项研究中得到什么启示呢？至少，你可以赋予病人尽可能独立的能力。您的 30 分钟咨询应能引导他们参加更多 30 分钟（或更长时间）的家庭锻炼。如果你能找到一种适合病人的方法来提高他们的参与度和自我效能感，你就掌握了避免他们依赖你的关键，同时还能让他们取得很大进步。远程后续会诊可能是一种有用的辅助手段。也许你并不需要半个小时，这样你就可以在日程表中腾出一些空间给其他需要在现实生活中见面的人。也许我们的博客可以为您提供指导。

我们准备好提供远程物理治疗了吗？这项研究只考察了 6 周的治疗情况，其依从性很差，这可能表明现在治疗可能还为时过早。但在这里，这也可能在很大程度上取决于人口。

跟我说说书呆子的事

本研究选择了一种务实的方法来提供远程物理治疗，因为没有标准化的练习或预约。之所以选择这种方法，是因为作者希望尽可能地模拟临床实践。我更倾向于用这类研究来指导我的实践，因为它们更容易转化。另一方面，我也渴望了解更多关于如何和何时进行练习的信息，因此我对没有给出或总结练习说明略感失望。

这项研究的局限性可能是有可能导致默许偏差。默认偏差是一种偏差，在这种偏差中，受访者倾向于说他们认为主考官喜欢听的话，因为迁就是人的天性。之所以能做到这一点，是因为结果评估员虽然是盲人，但却坐在受试者旁边，帮助他们在电脑上填写问卷。另一方面，这种方法避免了无响应偏差，即调查参与者拒绝或无法回答单个调查项目或整个调查。

参与者没有被蒙蔽，但他们对研究的真正目的一无所知。他们没有被告知什么是 "金标准 "治疗，而只是被告知对两种不同的物理治疗方法进行了比较。