CRPS 的康复干预 - Physiotutor

导言

综合区域疼痛综合征，简称 CRPS，是一种自主神经系统和神经炎症通路被过度激活的疼痛、慢性的衰弱状况。它多在手术后或遭受创伤性事件（如手腕骨折）后出现。 CRPS 可细分为两种类型： CRPS-1 和 CRPS-2，后者表现为（离散的）神经损伤迹象。在这两种情况下，症状和体征都与潜在损伤或诱发事件不成比例。

目前已提出了许多针对 CRPS 的康复干预措施，但其有效性仍不明确，因为现有的系统综述要么过于狭隘地关注特定模式，要么没有对以康复为重点的随机对照试验 (RCT) 进行最新、深入的批判性评估和定量合成。认识到这一需求，Shafiee 等人（2023 年）进行了这一系统回顾和荟萃分析。 (Shafiee等人（2023年）进行了这一系统回顾和荟萃分析，整合并评估了目前有关CRPS康复干预的证据，为临床医生提供了重要资源。

方法

为了进行此次系统综述和荟萃分析，研究人员对多个数据库进行了全面的文献检索，包括Embase、Medline、CINAHL、Google Scholar、PEDro和PsycINFO，检索时间从开始到2021年11月。

两名独立审稿人筛查标题和摘要，以确定可能相关的手稿。随后，根据特异性资格标准对这些研究的全文进行审核。审稿人之间的任何分歧均通过与第三位作者讨论解决。

符合以下条件的研究可以纳入随机对照试验 (RCT)，包括被诊断患有 CRPS-1 或 CRPS-2 或肩-手综合征 (SHS)、由创伤或中风等神经性结果引起的成人（18 岁或以上）。 RCT 中的干预措施可以是任何非侵入性干预措施，但必须由康复专业人员（职业治疗师、物理治疗师或心理学家）实施。文章必须使用公认和接受的患者报告结果来测量疼痛严重程度和/或功能/受限结果。

排除了有关药物和手术干预的研究、有关儿童 CRPS 的研究以及非随机临床试验或会议摘要。

两名独立研究人员使用标准表格提取数据。这包括作者、年份、CRPS 类型、参与者人数、平均年龄、干预组和对比组、干预特征（如持续时间、频率）、研究结果和主要结论等细节。差异通过咨询第三作者解决。

定性合成用于总结研究结果（如平均年龄、性别、参与者人数、干预细节和总体 RoB）。在荟萃分析中，如果有足够的数字数据，则计算基于赫奇斯 g 的标准化平均差 (SMD) 作为衡量效应大小的指标。对这些效应大小进行汇总，并使用 I 平方值（0-25% 低，26-50% 中，>50% 高）报告 RCT 之间的异质性。随机效应模型用于高度异质性的分析。使用赫奇斯 g 基准将效应大小的幅度解释为微小（<0.2）、较小（0.2）、中等（0.5）和较大（>0.8）。如果有足够的数据，计划进行基于性别的亚组分析。

成果

系统性综述共纳入了 33 项研究，这些研究发表于 1995 年至 2021 年之间。没有一项研究关注 CRPS-2；8 项研究涉及中风后 CRPS，16 项研究涉及上肢 CRPS-1，9 项研究包括上肢或下肢 CRPS 的混合病因。

研究了以下针对 CRPS 的康复干预措施：

镜像疗法

荟萃分析纳入了两项偏倚风险不明确的研究和两项偏倚风险较高的研究。这些研究评估了镜像疗法与常规康复干预措施相比，在改善 155 名中风后和混合病因 CRPS-1 患者的疼痛和残疾状况方面的有效性。

汇总估算（元分析）：

疼痛：标准平均差 (SMD) = 1.88 (95% CI: 0.73 to 3.02) 标准化平均差 (SMD) = 1.88 (95% CI： 0.73 至 3.02)
受限： SMD = 1.30 (95% CI： 0.11 至 2.49)

在接受镜像疗法后，疼痛和残疾改善的SMD集合估计值分别为1.88和1.30，表明效果显著。 GRADE分析最初将RCT证据评为高质量，但因样本量、不一致性和方法学局限性而降级一次，因效应量大而升级一次。因此得出结论，镜像疗法的证据质量较低，表明镜像疗法作为常规中风康复干预措施的补充，可能会使中风后 CRPS-1 患者的疼痛和残疾状况在 6 个月内得到较大改善。

针对 CRPS 的康复干预措施 — 摘自：Shafiee et al： Shafiee et al., Clin J Pain. (2023)

分级运动想象

四项有偏倚风险的研究被纳入系统综述，但只有两项被纳入荟萃分析。这些研究考察了分级运动想象的康复干预对改善疼痛的效果。

汇总估算（元分析）：

疼痛：SMD = 1.36 (95% CI: 0.75 to 1.96) SMD = 1.36 (95% CI： 0.75 至 1.96)
受限： SMD = 1.64 (95% CI： 0.53 至 2.74)

接受分级运动想象计划后，疼痛和残疾改善的SMD的集合估计值分别为1.36和1.64，表明效果很大。

GRADE分析最初将该RCT证据评为高质量，但因样本量问题降级两次，因不一致性降级一次，因方法学局限性降级一次，因效应量大而升级一次。因此得出结论，镜像疗法的证据质量较低，表明镜像疗法作为常规中风康复干预的补充，可能会使非并发症手腕骨折后慢性的CRPS患者和上肢CRPS-1患者的疼痛和残疾情况在6个月内得到较大改善。

针灸

四项研究评估了针灸对354名CRPS-1患者疼痛和受限残疾改善的效果，这些研究的偏倚风险都很高。三项研究被纳入对结果疼痛影响的荟萃分析，而两项研究被纳入对残疾改善影响的荟萃分析。

汇总估算（元分析）：

疼痛：SMD = 0.52 (95% CI: -0.44 to 1.49) SMD = 0.52 (95% CI: -0.44 to 1.49)
受限： SMD = 0.64 (95% CI: -0.05 to 1.33)

GRADE分析最初将RCT证据评级为 "高"，但因方法学局限性、不精确性和不一致性将证据降级一次，结果针灸与假治疗或常规康复干预相比，对疼痛和残疾的有效性非常不确定。此外，信心区间表明效果为 0，因此不显著。

疼痛暴露

两项研究分别对102名上、下肢CRPS-1患者的疼痛暴露效果进行了评估，偏倚风险分别为低和高。

汇总估算（元分析）：

疼痛：SMD = 0.81 (95% CI: 0.12 to 1.49) SMD = 0.81 (95% CI： 0.12 至 1.49)
受限： SMD = 0.59 (95% CI: -0.56 to 1.75)

GRADE分析对高RCT证据进行了一次降级，原因是样本大小，一次是方法学限制，一次是不精确，还有一次是不一致。结果得出的低质量证据表明，疼痛暴露治疗 结果表明，疼痛暴露治疗可能会在很大程度上改善残疾状况。随访 6 个月，疼痛可能会得到较大改善。在受限残疾方面，疼痛暴露治疗效果的证据非常不确定。

针对星状神经节的超声波检查

3项研究对该干预措施进行了研究，其中1项研究的偏倚风险较高，2项研究的偏倚风险不明确。这些 RCT 共研究了 100 名上肢 CRPS-1 患者。

汇总估算（元分析）：

疼痛：SMD = 0.46 (95% CI: -2.41 to 1.48) SMD = 0.46 (95% CI: -2.41 to 1.48)
受限： SMD = 0.13 (95% CI: -2.41 to 1.48)

高RCT证据因方法学局限性、不精确性和不一致性被降级一次。结果，与安慰剂或TENS相比，星状神经节超声对疼痛和残疾的影响的证据非常不确定。

液体疗法和经皮神经电刺激（TENS）的有效性，由于研究之间在剂量差异方面存在太多异质性，因此无法进行荟萃分析。其他纳入的研究调查了以下作为常规物理治疗补充的 CRPS 康复干预措施，但由于没有足够的数据可供汇总，因此无法进行元分析：

手法治疗
职业治疗
传统职业治疗中加入物理治疗
有氧运动
心理干预
分级曝光
激光疗法

问题与思考

由于纳入的研究涵盖的时间范围很广，从 1995 年到 2021 年，因此使用了不同的诊断标准来定义 CRPS。多年来，CRPS 本身的诊断标准也在不断变化。多年来，围绕 CRPS 的研究越来越多，导致定义和诊断标准不断变化。它是从美国内战期间观察到的一种未知状况演变而来，在 19 世纪被描述为 causalgia。在 20 世纪，反射性交感神经营养不良这一术语被用来描述先前观察到的类似病例。随后，在 20 世纪末，国际疼痛研究协会（IASP）将这种状况命名为我们今天所知的疼痛。但由于国际疼痛研究协会提出的 CRPS 诊断标准特异性较低，2010 年，一套新的标准（即布达佩斯标准）被提出并得到有效性验证。

由于诊断标签已从反射性交感神经营养不良、苏代克萎缩症、因果痛、反射性神经血管营养不良、阿糖腺营养不良或阿糖腺神经营养不良转变为综合区域疼痛综合征（CRPS），这导致了多年来不同研究之间的异质性。新的信息和研究不断出现，导致临床医生诊断和治疗这些状况的方式发生变化。虽然这很常见，也是循证实践的一部分，但当研究同一主题的研究被放在一起分析时，就像系统综述和荟萃分析中所做的那样，可能会导致问题。一些研究可能包括了使用较早标准诊断的患者，而另一些研究则对病理学本身有了更现代的理解。这导致患者特征、症状严重程度以及可能对治疗的反应存在差异。我们有办法克服这一问题，因为作者已尝试对CRPS亚组进行分析，并采用I-平方统计量来衡量统计异质性。然而，我们必须对本系统综述得出的结论保持谨慎，尤其是那些异质性较高的结论。

不出所料，在对镜像疗法、分级运动想象（改善残疾）、针灸、疼痛暴露疗法和超声星状神经节阻滞的有效性进行荟萃分析时，观察到了统计异质性（后者改善残疾的异质性为中等，改善疼痛的异质性为高）。这将使比较变得困难，因此有必要建立使用相同标准和治疗方案的研究性试验，因为这将有助于改善样本量少的问题，最终将有助于增加进行亚组分析的可能性。

分级运动想象对疼痛改善效果的分析异质性较低，这是因为荟萃分析包括了由同一作者进行的两项研究，他们的研究很可能使用了相同的定义。但对于受限残疾的改善，异质性很高。因此，最好还是强调分级运动想象对疼痛改善的有效性研究结果，因为它是唯一一项显示出低异质性、大效应量（95%信心区间在中效应量到大效应量之间）的CRPS I康复干预措施。然而，由于样本量问题和方法学局限性，证据等级被降级了。如果这些问题将来能得到解决，我想分级运动想象的证据的确定性将会增加，新的知识将会出现，从而帮助受CRPS I影响的人。

对于 CRPS 而言，有一项非常重要的康复干预措施却没有被这项研究提及，那就是 患者教育和沟通! 尽管经常被综述和 RCT 所忽视，但它应该是你的方法中最重要的方面！您可以提供最好的锻炼方法，包括镜像疗法和分级运动想象，这也是本系统综述的有效性研究结果所支持的，但如果您不花时间解释患者的身体情况以及如何控制症状，他们很可能会在没有立即看到改善时就放弃。告知他们症状持续时间长、顽固且起伏不定。解释一下，发作并不一定意味着他们做得太多了；相反，他们的身体反应过度了。你最不愿意看到的情况就是恐惧回避，病人陷入恶性步态周期，避免加载受影响的组织。

对我来说，针对星状神经节的干预是一种新方法。通过快速搜索，我了解到阻断这个神经节（使用神经阻断术）有助于减少交感神经的输出。由于神经阻滞被认为是一种手术方法，因此被本论文的资格标准排除在外。显然，一些研究所谓治疗性超声波对阻断星状神经节的有效性的 RCT 被附着点收录其中，然后将其归类为保守方法，因为不需要附着点干针。这没有给出有效的证据，可能是因为星状神经节位于颈部深处，而且超声波很可能无法影响该深度的结构。此外，到 2001 年，在一项综述中还没有发现超声波用于治疗学的证据。

跟我说说书呆子的事

本综述的一个重要优势在于它使用改良的 Cochrane 工具对纳入的 RCT 的方法学质量和偏倚风险 (RoB) 进行了系统评估。该工具由两名独立评分员使用，以评估每篇稿件的方法学质量和偏倚风险结果表明，在 9 个关键领域：随机序列生成、分配隐藏、研究参与者和人员的盲法、结果评估的盲法（自我报告和研究者管理）、结果数据的完整性（自然减员偏倚和分析方法）、选择性报告和其他偏倚（样本量和随访时间）。每个领域都被评为低、不明确或高 RoB，并给予总体 RoB 评级。

偏倚风险评估将 33 项研究中的 23 项评为高偏倚（70%），8 项为不明确，2 项为低偏倚。 这意味着很大一部分证据基础容易受到偏倚的影响，这可能会高估或低估干预措施的真实效果. 虽然该研究指出大多数研究在随机序列生成和分配隐藏等方面的偏倚风险较低，但这些优势往往被样本量小和随访时间短等局限性所掩盖。不过，重要的是要考虑到，随着研究的开展和发表，未来可用于系统综述和荟萃分析的研究数量可能会增加。证据的增加应导致研究的样本量更大，随访时间可能更长。如果这些局限性在未来的研究中变得不那么常见，那么CRPS康复干预措施系统性综述的总体偏倚风险将可能降低。这种研究质量和数量上的演变最终将有助于人们对CRPS的有效治疗方法有更深刻、更清晰的认识。

缺乏针对 CRPS-2 的 RCT 证据是文献中的一个重要缺口。因此，这些结论无法转化到神经损伤迹象变得明显的 CRPS-2 中。此外，由于每项针对 CRPS 的康复干预所纳入的研究太少，因此无法对发表偏倚进行评估，这表明现有的证据可能存在偏差。此外，只有此外，关于如何对 CRPS 有效实施常用的心理和职业干预的证据也很有限。这凸显了亟需开展更多研究的领域，并表明对于某些患者群体或干预类型，我们所掌握的特异性证据非常有限。

带回的信息

这项系统综述和荟萃分析研究了物理治疗师和其他康复专业人员用于治疗 CRPS 的各种非侵入性治疗方法。目的是了解这些治疗在减轻疼痛和改善功能或减少受限方面的效果如何。

综述发现，虽然一些干预措施，如 镜像疗法, 分级运动想象和 疼痛暴露疗法, 可能在改善 CRPS-1 患者的疼痛和受限方面有希望，但总体证据并不十分有力或确定 并不十分有力或确定. 可以这样想：现有的研究表明，这些治疗方法可能在某些情况下显示出 很大的潜在改善但我们还不能对这些研究结果充满信心。

其他干预措施，如针灸, 针对星状神经节的超声波治疗, 液体疗法和 TENS与其他治疗或安慰剂相比，这些疗法的效果 "非常不确定"。

从本质上讲，虽然我们有一些征兆表明，某些针对 CRPS 的康复干预措施可能是有益的，但目前的研究机构并没有为大多数干预措施提供一个 "这肯定有效 "的明确答案。

潜在的威胁性限制

本综述中最大的危险信号之一，也是严重危及结论和有效性的局限性在于 许多原始研究的质量不高. 大部分纳入研究的偏倚风险较高或不明确 偏倚风险高或不明确但这主要是由于样本量的限制和随访时间较短造成的。两个关键方面可能会随着未来研究的开展而得到改善。