肩关节前脱位的康复治疗

导言

急性外伤性肩关节脱位很常见。 NICE 指南指出，年轻人和老年人都会受到影响。在年轻人中，它主要发生在 16-20 岁的男性身上，原因是运动损伤。在老年人口中，六七十岁的女性更容易受到影响，而这种情况的发生更多与跌倒有关。肩关节前脱位的康复治疗多采用非手术疗法。这包括用吊带支撑手臂长达两周，之后可能需要长达六个月的强化康复期。作者指出，这项试验很有必要，因为对穿戴吊衣后的康复途径进行比较的研究并不多。为了确定物理治疗康复对使用吊带后急性外伤性肩关节前脱位的疗效，我们将其与建议疗程进行了比较。

方法

这项研究是在 ARTISAN 试验中进行的，涉及英国的 41 家国家医疗服务系统机构。参加试验的人员必须是首次发生急性外伤性肩关节前脱位，并经 RX 证实。如果没有神经血管并发症或双侧脱位，则符合条件。

所有参与者都在肩关节脱位后 6 周内获得了吊带并预约了咨询课程。在这里，他们接受了肩部检查，并获得了一个小时的建议，以帮助他们自我管理病情。咨询课程包括教育、渐进练习和运动计划等核心内容，以加强自我管理行为。

在最初的咨询课程之后，参与者被随机分配到只接受咨询课程或在咨询课程之外接受额外的物理治疗课程。

肩关节前脱位的康复治疗 — 来自 Kearney 等人，《英国医学杂志》。 (2024)

被随机抽中接受建议的人只有在没有恢复的情况下，才可以选择联系调查人员，自行接受物理治疗。因此，在这一组中，物理治疗是可选的。

被随机分配接受建议和物理治疗的参与者可以参加为期 30 分钟的康复治疗，时间最长为 4 个月。试验没有规定最少或最多的疗程次数，但试验方案指出，任何额外疗程的次数和频率均由临床医生和受试者共同商定，以符合标准做法。

牛津肩关节不稳定性评分是主要的结果测量指标。该问卷是一项患者报告结果的测量方法，共有 12 个问题。最小分值为 0，表示功能最差，最大分值为 48，表示功能最佳。这些问题与肩关节不稳定患者的日常活动有关，旨在评估治疗效果。这一结果是在脱臼后 6 个月进行测量的。

牛津肩关节不稳定性评分的组间差异值定为 4 分。

成果

四百八十二人被随机分配到接受肩关节前脱位的建议和理疗康复或仅接受建议。大多数参与者为男性（66%），平均年龄为 45 岁。基线特征显示，各组的基线特征相同。

主要的意向治疗分析显示，两组患者在六个月后的牛津肩关节不稳定性评分没有明显差异。平均差异为 1.5，物理治疗更占优势，但 95% 的置信区间显示差异并不显著，也没有达到预设的最小值得平均差异阈值，因为差异范围在-0.3 至 3.5 之间。

各组的并发症发生率和并发症性质相似。最常见的并发症是肩袖撕裂。

问题与思考

18%的参与者自我推荐接受肩关节前脱位的物理康复治疗。他们的特点是什么：哪些人可能需要立即接受物理治疗？遗憾的是，没有提到它们的特点。

在这项研究中，肩袖撕裂是最常见的并发症，发生率约为 10%。肩关节再次脱位的情况相对少见，发生率为 1-3%。这个数字相当低，可能是因为随访时间相对较短： 6 个月

根据协议，这些并发症可分为三类：

与干预措施直接相关的预定并发症。
由原发性脱位事件直接引起的预定义并发症未被最初进行评估的临床医生发现，但随后被发现。
与干预或脱位事件无关的并发症，随后将不作正式分析或报告。

遗憾的是，研究和补充数据中都没有提及并发症的类别。在这里，我们无法假设某一组是否有更多与干预直接相关的并发症，而其他组的并发症可能是由最初的脱位引起的。

下表列出了物理治疗计划的组成部分。我注意到，许多练习都是动员练习和辅助动作。

如果进行更多的强化训练和本体感觉训练，干预是否会取得更好的效果？
此外，也没有详细说明何时取得进展：是在达到一定强度时，还是更多地根据临床医生的经验和意见。

这些意见促使我对结果保持谨慎。可靠的 RCT 通常会明确界定进展和退步标准，并通过抽样力量结果/肢体对称性指数（使用测力计）或现场测试来确定。我知道这是一项实用性试验，但在我看来，至少应该有一些进展标准和强度测量方法。这样，我们就可以对所接受的物理治疗质量进行 "评分"。这次试验中进行的物理治疗可能并没有挑战病人的极限，因此可能导致物理治疗与一次咨询治疗之间缺乏差异。

跟我说说书呆子的事

主要分析结果得到了次要结果指标的支持，同样，各组之间也没有发现差异。按协议分析对交叉接受可选物理治疗方案的参与者进行了分析，结果发现各组之间没有差异。对缺失率的敏感性分析未发现明显差异。在根据年龄或手臂优势进行亚组分析时，结果的差异只受到很小的影响。由此看来，研究结果是可靠的，因此我们可以假定，一次咨询就能带来所看到的改善。

随访损失率相对较高，27% 的人在 6 个月时未填写牛津评分。

据报告，坚持率很高。

在只接受建议组中，240 名参与者中有 81% 只接受了建议，18%（42 人）的参与者自我推荐接受物理治疗，坚持率为 98%。在仅听取建议组中，只有 1%的参与者在临床医生的建议下接受了物理治疗。
在随机接受建议和进一步物理治疗的小组中，所有参与者都接受了物理治疗，坚持率达到 100%。在这一组中，242 名参与者中有 69% 完成了完整的物理治疗计划，即完成了四个月内安排的所有疗程，10% 的参与者没有参加任何额外的预约，12% 的参与者在一次预约后没有参加。四个月的治疗期结束后，7% 的参与者接受了持续管理。

我不太清楚，只有 69% 的人完成了疗程，坚持率怎么会是 100% 呢？我假定 100%的参与者在 6 个月时填写了牛津评分，因此被归类为 "坚持"，尽管他们没有坚持物理治疗计划。然而，这是不可能的，因为 73% 的参与者在 6 个月时完成了牛津评分。在这里，我一直在猜测是什么给了这个 100%的坚持率分数。