认识退化的颈椎病

导言

退行性颈椎病，又称颈椎脊髓病，是一种由于退行性病变引起的椎管进行性狭窄导致脊髓受压的临床综合征。由于其进展性（在非创伤性病例中），早期症状可能较轻，在临床实践中容易被忽略。错过这种状况的早期症状和体征会导致病情随着时间的推移不断恶化，有些病例会出现严重程度的脊柱受压症状，可能包括膀胱和肠道功能障碍、瘫痪等。

物理治疗师在早期识别方面发挥着重要作用，因为我们会遇到出现这种状况细微征兆的患者。本文深入探讨了每个物理治疗师都应该了解的方面，因为及早发现退化的颈椎病可以进行充分的随访，预防严重和不可逆的神经性损伤的发生。

方法

本文是一篇由专家主导的非系统性综合文献综述，旨在为物理治疗师提供一份具有教育意义的实用资料。及时识别退化的颈椎病是一件非常困难的事情，因为目前还没有通用的方法或有效的筛查工具。因此，作者旨在总结和提高物理治疗师对退化的颈椎病患者进行鉴别诊断和治疗的基本知识。

成果

作者对文献进行了深入研究，涉及以下几个方面。

神经解剖学和发病机制

脊柱由位于中央的灰质和周围的白质组成。白质的前部包含对侧脊髓上升束和同侧皮质脊髓前束，前者负责向大脑传递疼痛、温度和细微触觉信号，后者负责运动功能。

在退化的颈椎病中，最常见的原因是颈椎狭窄。狭窄可以是先天性的，也可以是后天性的，其中后天性的主要是由于椎间盘退化和脊柱病变造成的。狭窄导致局部血流减少，进而导致脊柱缺血。由于血流灌注减少，神经纤维脱髓鞘，轴突退化，最终损害信号传输。

根据脊髓受压的位置，症状会有所波动。颈部、肩膀和膀胱可出现疼痛，并伴有感觉障碍、运动无力、步态受损和/或膀胱功能障碍等症状。前白质受累时，上运动神经元综合征的特征是出现痉挛和反射亢进。作者认为，灰质受累似乎程度较轻，预后较好。

除了上运动神经元体征外，退化的颈椎病患者还可因神经根受压与中央管狭窄并发而出现下运动神经元问题。

病史采集

在病史采集时，可出现多种症状。下表总结了退化的颈椎病患者报告的症状频率，并按发生阶段进行了分类（分为早期症状、中期症状和晚期症状）。理想情况下，我们应该已经认识到早期症状。询问手麻木、手麻痹、步态损害、颈部和/或肩部疼痛以及对精细运动技能的影响等体征可能有助于早期识别退化的颈椎病。当患者出现双侧腕管综合征时，应始终注意可能存在潜在的脊髓病变。屈曲颈部导致脊柱和四肢出现短暂电击感 "的 Lhermitte 征可以出现，但多为少数受试者。当出现时，Lhermitte 征具有高度特异性（Sp 97%）。

询问患者是否出现这些症状至关重要，因为对于患者来说，可能出现的症状可能与其颈部或肩膀疼痛无关。对危险信号进行全面评估至关重要。

临床测试

全面检查包括上下运动神经元评估。对于上运动神经元而言，关注高张力反射至关重要。您应该检查以下反射：

特罗姆纳征的诊断效用最高。巴宾斯基征兆（Babinski sign）虽然具有高度的特异性，但表明 mJOA 评分较差，是一个关键的临床指标，需要尽快转诊进行影像学诊断和手术会诊。深部肌腱反射亢进具有高度灵敏度，尤其是在下肢。这些体征的出现与疾病的严重程度有关，因此没有这些体征并不一定意味着没有退化的颈椎病。您的患者可能处于该状况的早期阶段，此类症状和体征并非（始终）存在。随着时间的推移，可能需要重新进行征兆评估。

关于下运动神经元评估，我们应评估患者的运动功能。包括以下方面的评估

运动功能障碍： 早期症状包括手部固有肌肉进展无力。握力和手部笨拙是早期指标。虽然准确性未见报道，但握力和释放试验阳性以及手指逃逸征可提示脊髓损害。与颈椎神经根病不同，无力通常是非肌节性的。
步态变化： 可观察到步频降低、步宽增加、步长减少和步幅变长。根据Nurick分级系统，步态损害在80%的病例中属于早期表现。 30米步行测试和串联步态/轮对趾步行可以量化这些结果。朗伯格试验是另一种选择，但灵敏度较低，因为朗伯格试验阳性可能由多种状况引起。同样，步态损害也不完全是由退化的颈椎病引起的，因此这些结果应与患者病史中的其他临床体征和结果相结合。

作者推荐进行全方位的颈椎运动范围评估，以确定症状再现情况，并对颈椎根病和退化的颈椎病进行鉴别。

在退化的颈椎病的早期阶段，临床检查可能是阴性的，早期症状和体征可能看起来很轻微或随着时间的推移而波动。您的临床推理能力可能会在这方面发挥重要作用。 IFOMPT 框架开发了一个决策工具，帮助您根据表现的阶段和严重程度做出正确的决定。

结果测量和辅助评估

功能损害及其严重程度可采用改良的日本骨科协会（mJOA）评分系统或 Nurick 分级法进行评估。 mJOA 侧重于功能能力，包括上下肢运动功能、感觉和括约肌功能，而 Nurick 分级系统则评估功能状态，包括步态损害。与评分高于 12 分的患者相比，mJOAS 评分低于或等于 12 分与神经性的康复较差有关。

成像

当临床症状指向可能存在时，金标准 T2 加权磁共振成像扫描是识别退化的颈椎脊髓病的必要条件。当临床发现与成像结果之间存在相关性时，这就显示出了很高的特异性和灵敏度。无临床症状的影像学检查结果不能作为退化性颈椎病的有效诊断，因为无症状脊髓受压的患病率很高。

磁共振成像是 黄金标准. 即使肌电图提示双侧腕管综合症，作者仍推荐转诊进行磁共振成像检查。

CT 扫描有助于手术规划和决策，也可用于磁共振成像禁忌症。平片不能诊断，但如果怀疑脊柱骨质增生伴有不稳定，可拍摄屈曲-伸展X光片。

检查结果解读与物理治疗管理

作为物理治疗师，我们在识别退化的颈椎病方面起着至关重要的作用。但由于该状况可能会伪装成颈椎根病或双侧腕管综合症，因此很难与其他状况区分开来。退化的颈椎脊髓病症状的进展是不可预测且多变的，这意味着物理治疗师应始终询问患者完整的既往病史。我们需要善于识别主观病史采集过程中可能指向退化的颈椎病假说的细微线索。然后应通过有针对性的体检来确认这一假设。上文介绍的临床决策工具（图 2）可帮助采取临床行动（安全网、观察等待、转诊、紧急转诊）。

教育和安全网

物理治疗师有责任向患者讲解退化的颈椎病的潜在进展，因为我们往往是第一批与患者接触的人。这包括解释病情的性质和需要注意的症状。

安全网： 就退化的颈椎病而言，安全网是指医护人员采取积极主动的措施来教育患者，最大限度地降低病情恶化或遭受进一步损伤的风险。从本质上讲，安全网使患者掌握了负责任地控制自己的状况、避免潜在伤害以及知道何时及时就医的知识。主要方面包括
- 教育让患者了解疾病的潜在进展和应注意的症状
- 避免有害的激活活动: 作者认为，一个关键的建议是强烈推荐患者避免挥鞭类损伤和颈椎手法治疗，因为这些都有可能加重脊柱压迫，导致神经性的进一步缺损。虽然避免采取后一种行动相当容易，但鞭打事件是不可预测的。就㆒名受鞭打的病㆟來說，他或她應已在安全網的「簡介」㆗獲得有關如何監察有關症狀及何時採取行動的資料。
- 识别 危险信号确保患者了解需要紧急就医的 "危险信号 "症状，如痉挛性截瘫或肠道/膀胱功能障碍。

患者通常会发现，获得有关诊断、治疗、康复、残余受限以及采取改变生活方式的信息是有益的。将患者的磁共振成像作为一种指导工具，可提高对病理生理学的理解，促进治疗的必要性，并提供一种有效性。请注意，退化的颈椎病多由外科医生处理，因此物理治疗师必须与其他医疗服务提供者合作。鉴于状况的复杂性和误诊的高可能性，应鼓励开放式交流、及时就诊和共同语言。

管理层

虽然轻度病例可以在主治医生和物理治疗师的指导下进行保守治疗，但对于中度到严重程度的退化性颈椎病，则推荐进行手术治疗。在对这种状况进行保守治疗时，重点是避免病情进展，但大量一开始接受保守治疗的人最终会需要手术治疗。据报道，23%-54%的患者会在 29 至 74 个月的随访期内进展到手术治疗。有鉴于此，物理治疗师应尽量避免病情进展，并随着时间的推移监测症状和体征，最终推迟手术的需要。然而，最终可能还是需要手术，因为保守治疗通常不会带来长久的效果。

问题与思考

阅读这篇关于退化的颈椎骨骼病的综述无疑让我陷入了沉思......它强调了我们在肌肉骨骼门诊接诊这些病人时，有多少时候甚至没有意识到这一点，而将他们的症状误认为是更常见的症状，如神经根病或只是与年龄有关的变化。

鉴于这篇论文中谈到的大量诊断延迟，平均超过两年，我不禁想问：作为物理治疗师，我们能否在第一线更好地装备自己？有没有办法专门为我们在肌肉骨骼实践中开发一个真正实用的、经过有效性验证的筛查工具呢？那到底是什么样的呢？它需要包括哪些基本标准才能有效而又不过分复杂？ Jiang等人在2023年对临床体征和检查对识别退化的颈椎病的价值进行了荟萃分析，我们在以下视频中对此进行了总结。

这篇综述强调了与其他医护人员合作是多么重要。但说实话，我们与神经科医生、外科医生和其他相关人员合作的最有效方式是什么？如何确保顺畅沟通和及时转诊？感觉有时会出现脱节，而这篇论文强化了这一点，即为了我们的患者，我们需要弥合这些差距。

在保守治疗轻度病例方面，我一直在寻求更明确的指导。论文中提到了运动，但没有提到实际证明有效的具体类型、强度、频率或持续时间。

总之，这篇论文很好地提醒了我们退化的颈椎病的复杂性，以及我们在识别和帮助管理它方面的重要作用，但它也引发了很多实际问题，即我们如何在日常实践中更好地做到这一点。

跟我说说书呆子的事

本文是一篇 叙述性综述即作者选择并综合了现有文献，对退化的颈椎脊髓病进行了广泛概述。与系统综述或荟萃分析不同，本研究没有预先指定文献检索、研究选择或个别研究批判性评估的方法。这意味着所提供的信息反映了作者对现有证据的解读。

虽然便于总结大量知识，但也有可能带来 选择偏差(作者可能在不知情的情况下偏爱与其观点一致的研究），而且证据的加权方式缺乏透明度。

在讨论 临床体征的准确性时，综述提供了灵敏度 (Sn) 和特异性 (Sp) 值，以及阳性似然比 (+LR) 和阴性似然比 (-LR)。让我们来分析一下这些指标的含义：

灵敏度（Sn）： 有 的比例。试验阳性的状况比例。灵敏度高意味着该检测擅长于排除灵敏度高意味着当结果为阴性时，能很好地排除状况（SNOUT - 灵敏度阴性，排除）。例如，Tromner 征的灵敏度很高（93%-94%），表明如果呈阴性，则退化的颈椎髓病的可能性较小。
特异性（Sp）： 没有没有状况为阴性。特异性高意味着该检测擅长于排除特异性阳性，In）。 Lhermitte 体征具有很高的特异性（97%），这意味着如果呈阳性，则极有可能是退化的颈椎病。
阳性似然比（+LR）： 患有以下疾病的人的概率是正常人的多少倍？患者状况的人的试验阳性结果是无状况的人的多少倍？的状况。阳性似然比大于 10 被认为是排除诊断的有力证据，而阳性似然比在 5-10 之间为中度，2-5 为无力。
阳性似然比（-LR）： 患有以下疾病的人的可能性是正常人的多少倍？患者状况的人的检测结果为阴性的可能性是正常人的多少倍？的状况。阳性似然比<0.1被认为是排除诊断的有力证据，而-LR在0.1-0.2之间为中度，0.2-0.5为无力。

查看提供的数值

特罗姆纳征象（Sn 93-94%；Sp 79-100%；阳性似然比 4.41；-阳性似然比 0.065-0.071）： 灵敏度高，特异性中上。低-阳性似然比（排除的有力证据）表明这是一种很好的筛查方法，而中等+阳性似然比则表明它有助于排除疾病，但不能确定疾病。
巴宾斯基征（Sn 7-36%；Sp 93-100%；阳性似然比 4.50；-阳性似然比 0.064-0.093）： 灵敏度低，但特异性非常高。这意味着它不能很好地检测出所有病例（许多患有退化的颈椎病的人可能会出现巴彬斯基氏试验阴性的情况），但如果是阳性，则高度提示患有退化的颈椎病。阳性似然比低时仍可用于排除病变，但灵敏度低意味着阴性结果本身并不能有力地排除病变。
霍夫曼征（Hoffmann SignSn 31-89%；Sp 50-100%；+阳性似然比 1.15-10.50；-阳性似然比 0.011-0.095): 该征兆在不同研究中的灵敏度和特异性都有很大差异，这表明与 Tromner 征兆和 Babinski 征兆相比，其诊断效用的一致性较差。阳性似然比（+LR）和-LR 值的极值较小，表明它为排除和排除退行性颈椎病提供的证据较弱。退化的颈椎病。.

虽然这篇综述为物理治疗师提供了有价值的概述，但考虑其潜在的局限性也很重要：

非系统性： 作为一篇非系统性综述，作者的检索策略和文献选择没有明确定义。这可能会导致所提供的信息出现偏差，因为某些研究或观点可能会被无意或有意偏袒。缺乏对单项研究质量的批判性评估也意味着对每一点的证据强度评估不一致。
对现有文献的依赖： 综述是对现有研究的合成。如果基础文献存在差距、偏差或局限性（如样本量小、方法缺陷、缺乏多样化人群），这些都将在综述中得到反映。
可推广性： 研究结果和推荐基于文献综述，可能无法完全适用于每个患者或临床环境。患者合并症、文化背景和资源获取等因素会影响信息的适用性。没有提供有关特异性人群（年龄、临床环境等）的信息，这是一个局限性。
缺乏特异性干预方案： 虽然综述对物理治疗管理进行了一般性讨论，但并未针对具体干预措施提供详细的循证方案。物理治疗师在寻找针对退行性颈椎病的锻炼计划或手法治疗技巧的分步指南时，可能需要参考其他资源。退化的颈椎脊髓病的锻炼计划或手法治疗技术的物理治疗师可能需要参考更多资源。可能需要参考其他资源。