RCRSP 是锻炼还是教育？| 研究评论

导言

肩袖相关性疼痛（RCRSP）会导致功能减退和疼痛，是一种沉重的负担。因此，人们会避免移动手臂，产生与移动有关的恐惧，并形成灾难化。为了解决这个问题，一个好的物理治疗疗程应从教育开始，提供有关疾病的信息，以消除错误的疾病观念和运动恐惧症，并提高自我效能感。但是，由于 RCRSP 会导致与力量和运动相关的投诉，教育本身可能不足以解决运动问题。因此，RCRSP 的治疗经常辅以运动。在这个范围内，最常见的锻炼方法是强化和运动控制锻炼。迄今为止，还没有任何一种运动方法显示出优于其他方法，本研究的目的是比较在教育中加入运动的效果。

方法

本研究采用随机对照设计，纳入了年龄在 18-75 岁之间的 RCRSP 成年参与者。他们的肩部症状持续了 3 个多月，并伴有疼痛的弧线。他们接受了尼尔征、霍金肯尼迪试验、抗阻肩关节外旋和外展以及乔布试验的检查。至少需要 3 次阳性检测才能纳入 RCRSP。这个群组是根据 Michener 等人 2009 年的研究成果改编而成的，旨在将本研究中的受试者纳入其中。

RCRSP 工作 — 来自 Dubé 等人，Br J Sports Med. (2023)

这项研究的目的是对 12 周内的三种干预措施进行比较。接受教育的小组与在教育计划中加入强化练习的小组，以及在教育基础上进行运动控制练习的小组进行了比较。教育组在 12 周内接受了两次教育。运动组在 12 周内参加了 6 次干预课程。

为每个小组提供的教育包括肩部基本解剖和功能、疼痛科学、疼痛管理和活动调整。在这两节教育课上，与会者需要观看一系列教育视频，讨论体育锻炼、健康睡眠和饮食习惯的重要性，并进一步强调之前讨论过的解剖学和疼痛管理原则。

在强化组中，在进行下述教育的同时，还开展了循序渐进的肩部强化训练。同心和偏心运动均使用自由重量和阻力带以 90% 的 1RM 进行。练习的目标是内外旋肌、外展肌和肩胛肌。每组最多重复一次，直至肌肉疲劳。随着疼痛程度的增加或减少，所需的重复次数也分别降低或增加。

运动控制组接受同样的教育建议，并参与肩部症状调整程序，以减轻肩部运动时的症状，该程序基于 Lewis 等人的研究，2016 年。简而言之，这包括识别从日常活动到与工作和运动有关的活动中会加重症状的动作、活动或姿势。症状的定义是疼痛、活动减少、不稳定以及与神经血管受损有关的症状。症状修正程序的基本描述如下：

"一系列临床测试以顺序的形式在三个关键领域进行：胸腔'胸骨手指技术'、肩胛骨程序、'肱骨头'程序。如果某项技术能减轻疼痛，则在三个平面（屈曲、外展、肩胛）的抬高运动中使用该技术，并将其纳入参与者的日常功能性运动中。手臂抬高时的 MCE 通过标准化的六阶段再训练序列进行，其中外部反馈逐渐减少，外部负荷缓慢增加（负荷不超过 1 RM 的 50%（>15 次））"。

当我们深入研究症状修改程序的参考资料时，这就是对可能的修改者的描述。

QuickDASH是一份由11个项目组成的问卷，用于测量与肩部有关的身体功能和症状。 QuickDASH 的最小临床意义差异 (MCID) 为 8.0 分，最小可检测变化 (MDC) 为 11.2 分。

成果

共有 123 名参与者参与了这项研究。他们的平均年龄为 47 岁，RCRSP 投诉的平均时间为 2 年。正如您所看到的，每个参与者都有进步，与小组分配无关。所有干预措施在 24 周时与基线分数的差异都超过了 MCID 和 MDC。

主要结果分析结果显示，组间差异不明显。这意味着，没有一项干预措施优于单纯的教育。如果按 24 周或 12 周干预期计算，参与者每周的 QuickDASH 分数平均分别提高了 0.8 分或 1.3 分。

问题与思考

此外，还对肩锁关节距离进行了评估。虽然没有对这一结果进行功率计算，但分析表明，尽管各组的情况都有所改善，但肩锁关节距离在研究过程中并没有发生变化。这进一步证实，肩峰下的肩袖肌腱受压并不是导致 RCRSP 的原因。

纳入标准规定最大年龄为 75 岁。例如，教育组的平均年龄为 47.9 +/- 15.3 岁。患者年龄越大，RCRSP 问题的根源就越可能是退行性病变。分析确实对年龄进行了调整，但遗憾的是，没有提供基于年龄分组的进一步信息。看看年轻人和老年人的反应是否有差异，可能会很有意思。

一个有趣而又简单的方法是让病人总结他们学到了什么，以此来检查他们是否掌握了你提供的教育信息。观看教育视频后，参与者被问及视频本身最重要的信息是什么。通过这种方式，可以确保参与者捕捉到所提供的重要信息。问题就这么简单，但却很有价值。这也是我从这项研究中汲取的经验，并将其运用到实践中。

跟我说说书呆子的事

如果在教育的基础上让参与者进行加载练习，结果并无差异。由于这项研究没有包括一个真正的对照组，我们不能说是教育部分导致了功能和症状的改善，或者只是自然病史的改善。应考虑到这一点。不过，根据基线特征的记录，所纳入的患者出现 RCRSP 症状的时间超过了 1.5-2 年。因此，我们可以谨慎地得出结论，这些改进很可能不是由于自然历史本身造成的。

这一研究性试验是严格进行的。令我感兴趣的是高负荷强化训练（90% 的 1RM 运动量），尤其是没有出现不良反应。这再次说明，即使是高强度运动，也是安全的。在渐进性方面取得了很好的效果。每次强化训练时，都会对参与者的力量进行重新评估，并相应调整阻力训练计划。作者指出，尽管他们确定了 90% 的 1RM 运动量，但这可能受到疼痛和运动恐惧症的影响，因此可能没有反映出真正的 90% 1RM 运动量。在我看来，这是不可避免的，每周对强度进行跟踪测量以调整负荷强度本可以解决这个问题。

运动控制练习和强化练习的坚持率良好，分别为 86% 和 82%。没有关于不良反应的报告，因此我们可以得出结论，这两种锻炼方式都是可行的。运动控制练习的方法规定，一旦可以无痛执行，这些练习就会发展为全身功能性运动。尽管如此，却没有提供关于达到这一无痛阶段的参与者百分比的信息。

带回家的信息

在干预过程中，QuickDASH 的改善幅度约为每周 1 分。该患者报告问卷的 MCID 为 8 分。因此，根据上述结果，您可以对 RCRSP 患者做出这样的预测：大约需要 8 周时间才能出现有意义的变化。为了让患者坚持康复计划（无论是单独的教育，还是结合强化或运动控制练习），避免他们想要 "速成"，这些建议可能是必要的。

两组的进步程度与只接受教育组相同。从这项研究中您可以得到的最重要的信息是，您必须很好地教育 RCRSP 患者，并在此基础上加强锻炼。无论是高负荷还是低负荷（更多与运动质量相关的运动控制练习），在加入教育后都能提高 QuickDASH 分数。