导言

针对髌腱鞘病变（PT）的偏心运动受到了强烈推荐，但可能会引起疼痛。 因此，作者评估了髌腱病渐进式肌腱加载疗法（PTLE）与多项指南推荐的偏心运动疗法（EET）相比的效果。

方法

我们设计了一项前瞻性注册 RCT，对 18-35 岁患有 PT 的休闲、竞技和专业运动员进行 PTLE 和 EET 的比较。 PT 必须与训练和比赛联系起来。 PT 的诊断依据是触诊或单腿下蹲时的疼痛刺激，并通过超声波和多普勒检查的异常情况得到确认。 患者被分配接受 PTLE 或 EET 治疗。

PTLE 小组计划： 

在四个不同的康复阶段，指导患者根据疼痛反应进行渐进式负荷练习。

• 第 1 阶段： 每天进行 5 次等长单腿压腿或伸腿，每次 45 秒，膝关节屈曲 60°（壁坐时膝关节屈曲 90°），达到最大自主收缩的 70%。 如果没有这样的机器，则进行等距单足墙坐。
• 第 2 阶段： 第 1 阶段的等长运动在第 1 天继续进行，等张运动则在第 2 天开始。 等张练习也包括压腿或伸腿。 在膝关节屈曲 10°到 60°之间进行 4 组 15 次的重复训练，然后慢慢增加到 4 组 6 次的重复训练，并增加负荷和膝关节角度，从几乎完全伸直到屈曲 90°。 在没有压腿器械的情况下，则进行徒步肺活量和跨步上举。
• 第 3 阶段： 负重和跑步练习每隔 3 天进行一次，第 1 和第 2 阶段练习分别每隔 1 天和 2 天进行一次。 在这一阶段，使用双腿进行跳蹲、箱形跳和切入动作，每组 10 次，每次 3 组，然后逐渐增加到单腿每组 10 次，每次 6 组。
• 第 4 阶段：每 2-3 天进行一次运动专项练习，其他时间进行第 1 阶段的等长练习。
• 恢复比赛时，建议每周进行两次第 1 和第 2 阶段的练习，作为维持。

各阶段的进展是基于单腿深蹲时的疼痛刺激。 如果测试期间的疼痛在可接受的范围内（VAS ≤ 3/10），且该阶段的练习已进行了至少一周，则可开始下一阶段的练习。

EET 小组计划：

• 第 1 阶段： 指导患者每天进行两次疼痛刺激运动，持续 12 周。 进行单腿下蹲训练（坡度 25°），有症状的腿向下偏心，对侧腿向上同心。 练习必须在 VAS 上至少达到 5/10，必要时可增加负荷。
• 第 2 阶段： 在这一阶段，每周进行两次运动专项练习，并辅以第一阶段的维持性练习。

如果完全遵守第一阶段的规定，并且在增加重量进行偏心运动时疼痛可以接受（VAS ≤ 3/10），则可以进入第二阶段。 4 周后，当单腿下蹲时的疼痛可以接受（VAS ≤ 3/10）时，允许恢复运动（RTS）。

PTLE 和 EET：

两组都接受了针对 PT 风险因素的额外练习。 额外的练习包括腘绳肌、股四头肌、腓肠肌和比目鱼肌的柔韧性练习，使用阻力带进行的髋关节内收和外展力量练习，小腿力量练习，以及核心稳定性练习。 向两组患者提供咨询和教育，解释 PT、预期管理、运动的积极影响以及循序渐进 RTS 的重要性。 此外，还解释了负荷与疼痛之间的关系。 两组患者都被建议在引起疼痛时改变他们的体育活动。 建议大幅减少活动或完全停止活动至少 4 周。 建议在可接受的疼痛范围内进行活动。

成果

VISA-P：

在 24 周（而不是 12 周）时，发现了有利于 PTLE 的显著差异。 除了用治疗组的最差结果替代缺失结果外，敏感性分析显示的结果是一致的。 两组达到最小临床意义差异（MCID）的患者人数相同。

RTS、患者满意度、依从性和疼痛：

PTLE 和 EET 的 RTS 率没有明显差异。 PTLE 组和 EET 组患者在 12 周和 24 周时的满意度相近。 不过，PTLE 组中满意度达到 "优秀 "的患者比例明显更高（38% 对 10%）。 RTS 和满意度不受症状持续时间的影响。 在 12 或 24 周的患者满意度方面，没有发现组间差异。 24 周时，PTLE 组的疼痛明显减轻（2/10 对 EET 组的 4/10）。

跟我说说书呆子的事

有几个优点值得一提。 这项研究者盲法 RCT 是事先注册的，这一点很好，因为这样就不太可能出现方案偏差。 在将受试者纳入研究之前，对 PT 进行了全面筛查。 主要研究人员和运动医师的分配是隐蔽的，因此他们的评估不会有任何偏差。 作者根据早期或长期 PT 进行了随机分层，从而区分了急性和慢性 PT。 对基线变量的调整是预先确定的。 尽管这两个项目都是在无人监督的情况下进行的，但都取得了良好的效果。

与所有研究一样，这项研究也存在一些局限性。 首先，PTLE 治疗后疼痛明显减轻，但这一差异与临床无关，因为 VAS 量表上至少减少 3 分才是重要的变化。 对髌腱进行了超声波评估，但不清楚是否对双侧评估结果进行了比较。 两组受试者的坚持率都很低，这表明无监督计划可能并不适合每个受试者。 如果能进行一项子分析，比较两组中最坚持的受试者，会更有意思。

应考虑到一些预防措施。 恢复运动的比例较低：在 24 周时，只有不到一半的受试者恢复到了受伤前的运动水平，两组达到 MCID 的患者比例相当，这表明仍有改进的余地（例如通过监督计划）。 作者指出，在调整最佳情况和最可能情况下的缺失值时，PTLE 在主要结果方面更胜一筹。 然而，在分析最坏情况（即用在 PTLE 组中观察到的最坏值替代 PTLE 组中的缺失值）时，情况并非如此。 因此，VISA-P 分数偏向 PTLE 组的结果可能并不完全可信。 观察到的结果差异很大，因此并不是每个受试者都能从锻炼计划中获得同样的益处，这说明了个体化治疗方法的重要性。

带回家的信息

如果EET对年轻的休闲、竞技和专业运动员来说过于痛苦，那么PTLE可能是一个不错的选择。 与 EET 相比，这种 PTLE 可在疼痛、功能和运动能力（以 VISA-P 为衡量标准）方面取得更大的改善。 与 EET 计划相比，PTLE 组在 RTS 率、患者满意度和疼痛方面的改善程度相当。 PTLE 治疗后，更多的患者表示 "非常满意"。 在有监督的环境下进行 PTLE 项目时，可能还有改进的余地。

参考资料

Breda, S. J., Oei, E. H., Zwerver, J., Visser, E., Waarsing, E., Krestin, G. P., & de Vos, R. J. (2021). 渐进式肌腱负荷运动疗法对髌腱病患者的疗效：随机临床试验。 英国运动医学杂志》，55 （9），501-509。