预测耳鸣的积极结果

导言

不久前，我们发布了一篇研究综述，介绍了口腔物理治疗对耳鸣的影响。这项试验表明，经过多学科口腔理疗治疗后，耳鸣的烦恼程度明显减轻（从组内分析中可以看出），但主要结果指标的减轻程度并未达到有临床意义的临界值。但正如我们的评论所述，它还有更多优点。本研究以这项研究为基础，试图找出预测耳鸣（被归类为颞下颌相关性躯体性耳鸣）在接受多学科口腔治疗后取得积极疗效的因素。

方法

这项研究的对象包括患有中度至重度（耳鸣功能指数评分在 25 分至 90 分之间）慢性主观耳鸣的成年患者，耳鸣可归因于颞下颌区域。根据 TMD 诊断标准（Diagnostic Criteria for TMD，DC-TMD）的诊断，颞下颌关节疼痛症的存在证实了这一点。投诉必须稳定至少 3 个月。
在这项研究中，参与者在为期 9 周的疗程中最多接受了 18 次物理治疗。这种治疗是多学科的，针对磨牙症、睡眠、生活方式建议、生物反馈、放松和咀嚼肌拉伸。此外，还提供了扭转副功能性口腔习惯的辅导。向磨牙的参与者提供咬合夹板。如果投诉涉及到颈椎，也会进行处理。

临床试验的主要结果是耳鸣问卷（TQ），次要结果是耳鸣功能指数（TFI）。 TQ 测量耳鸣的烦恼程度，TFI 测量耳鸣的严重程度。当 TQ 降低 8.72 个点，TFI 降低 13 个点时，就能达到临床相关的改善效果。

从病史、颞下颌关节评估和听力评估中筛选出了预测耳鸣在接受多学科口腔治疗后取得积极疗效的因素。选择这些因素的依据是现有的关于这些因素对颞下颌症状病程可能产生的影响的知识。下表列出了因其预后能力而被选中的病史因素。

预测耳鸣的积极疗效 — 摘自：van der Wal 等人，《神经科学前沿》（Front Neurosci. (2020)

以下是为颞下颌关节评估所选择的潜在预后指标。

成果

样本由 RCT（80 名患者）和来自其他队列的 21 名患者组成，共有 101 名参与者的数据。看来，耳鸣症状的持续时间和 TQ 的躯体分量表得分可以预测 TQ 是否有临床意义上的改善。主诉持续时间较短和 TQ 该分量表的初始得分较高均具有预测作用，该模型可正确预测 68.5%的人的 TQ 结果。

考虑到 TFI，年龄、性别和耳鸣持续时间被认为是预测耳鸣积极疗效的因素。年龄越小、耳鸣持续时间越短、女性占 68.1%，这些因素都预示着 TFI 会有明显的临床下降。

问题与思考

疼痛型 TMD 的诊断依据是有或没有口腔副功能（如磨牙症）的 DC-TMD。据说 "除耳鸣外，患者还必须患有根据 TMD 诊断标准（DC-TMD）确诊的疼痛性 TMD和/或口腔功能障碍"。 在我看来，颞下颌关节受累是通过 DC-TMD或出现副功能诊断出来的。在此必须承认，出现口腔副功能本身并不意味着存在颞下颌关节紊乱，因此我至少觉得有点奇怪。当然，这些副功能可能会导致颞下颌关节不适，但不能将其视为颞下颌关节紊乱的诊断标准。

在预测耳鸣的积极结果时，只需分别考虑耳鸣烦扰程度和严重程度的 2 个和 3 个因素。这一点特别有用，因为我们不需要评估一大堆因素，就能知道病人会有什么反应。这将促进预测模型在临床实践中的应用。不过，预测模型的有效性应在不同的样本中进一步分析。

跟我说说书呆子的事

该模型是根据随机对照试验参与者的结果开发的，这限制了结果的普遍性。因此，原因在于 RCT 采用了非常严格的标准，而且参与者人数通常有限。您所在的全科诊所的患者并不总是符合研究人群在被纳入 RCT 之前的严格标准。例如，您可以从全科医生那里获得耳鸣患者的转诊信息。医生可能知道你对这类病症感兴趣，可能会直接把病人转给你，而不对他进行听力检查。在本研究中，通过听力检查可以得知，患者的听力没有问题。然而，转介给您的病人没有经过听力检查，您也不知道听觉系统对耳鸣主诉可能起的作用。我希望这个例子能告诉大家，RCT 对更广泛人群的普遍适用性很低。您能做的最好的事情就是检查收录病人的特征，并将其与您在诊所接诊的病人进行比较。他们的基线特征是否非常相似？这样，您就可以知道病人是否有可能对试验描述的治疗程序产生同样的反应。该试验还通过听力评估对患者进行筛选，这超出了物理治疗师的能力范围。然而，这次评估证实，耳鸣并非听力问题所致。当您为这样的病人办理转诊时，这一点很重要。

另一点值得注意的是，患者有可能存在类似的颈部问题，治疗也可以解决这些问题。病人往往有不止一个问题，这一点与全科医生的做法相似。然而，他们接受颈椎治疗这一事实可能会对结果产生影响。磨牙患者使用咬合夹板的情况也是如此。因此，治疗带来的益处可能不仅仅归功于颞下颌关节疗法。然而，我对使用个性化护理而不是研究标准化治疗表示赞赏，因为这更像我们护理人的方式。研究进一步表明，男性和女性在使用咬合夹板方面没有差异，因此女性的较好疗效不受夹板使用的影响。与此相关的是，女性比男性更容易患颞下颌关节紊乱症，这可能会影响性别成为预后改善因素的原因。不过，这项研究中的男女比例相似，我们不知道她们是否有更多的初次主诉。例如，这可能与较高的初始主诉有关，因为较高的初始主诉会带来更大的改善空间，因此也会有更多的患者对治疗做出反应，从而使基线分数较高的患者获得更好的预后。

患者在躯体不适方面得分较高。这可能会对肌肉骨骼治疗产生影响。如果存在更多的焦虑和抑郁特征，这些良好的结果就很可能不明显--因为他们比那些主诉更多源于肌肉骨骼的人需要更多的咨询和疼痛教育及管理。