导言

跟腱附着点局部的疼痛经常被归因于跟腱病。 然而，对跟腱病OR跟腱炎的循证干预无效的患者可能需要进行以下评估 后踝关节撞击综合征作为一个重要的鉴别诊断。 本专家意见综述全面探讨了 后踝关节撞击综合征包括其解剖基础、病理生理学、临床和鉴别诊断、诊断评估和治疗策略。

后踝关节撞击综合征主要涉及骨性结构，如后外侧距骨突或三叉神经鞘，但也经常观察到软组织受累，包括滑膜炎和后韧带病理学。 此外，屈肌肌腱（FHL）可能会出现肌腱病变。 本综述还详细介绍了用于诊断后踝关节撞击的易于实施的临床测试。

方法

本文是一篇 专家观点综述由一名临床医生（J.-C. Moati）撰写，发表在同行评审期刊上。 文章未说明方法框架，包括检索策略、研究选择标准或文献批判性评估。 因此，内容并非基于对现有证据的系统性或可重复性选择，而主要反映了作者的临床经验和对所选参考文献的解读。 因此，本文提供的证据总体水平较低。

结果 

解剖学注意事项

后踝关节室上以胫骨骨骺远端边缘为界，下以跗骨小关节后方为界。 

图 1 

后踝关节室：骨学。 

距骨后侧

在胫骨后缘和小腿骨之间是距骨后侧，其突出程度有大有小（图 2）。 它有两个后结节：一个较小的后内侧结节和一个较大的后侧面结节。 后者来自于 8 至 13 岁时出现的继发性骨化中心的融合。 其大小不一，可以增大，有时超过 1 厘米（Stieda 凸起）。 两个小结节之间是结节间沟，屈肌腱（FHL）在此运行。

图 2: 距骨后方 距骨后侧： 1 后外侧结节 2： 结节间沟

三叉骨 

当距骨的次要骨化中心融合失败时，就会形成三棱锥骨（图 3）。 这种附属骨的发病率为 8-13%，双侧发病的比例略低于 2%。 其大小不一，但通常在 1 厘米以下；可能是两部分，甚至是碎裂的。 它通过一个关节突与距骨后侧面的结节相接，有时也与小腿骨的下表面相接。 足底屈曲时反复出现的微小创伤似乎会导致融合失败，这或许可以解释为什么在儿童时期就开始训练的足球运动员中融合失败的发生率较高。

图 3： 三叉骨。 

韧带

踝关节后间隙内位于 胫腓后韧带的深部。胫腓后韧带 距腓后韧带从腓骨踝骨到距骨后侧面结节的胫腓韧带和距腓后韧带 韧带：并非所有个体都存在。：并非所有个体都存在。 从腓骨踝延伸至内侧踝，有时可能向距骨后凹突出

屈肌（FHL）肌腱

肌腱被滑膜鞘包围，垂直穿过胫骨沟，然后穿过趾间沟，由后环韧带封闭。 然后它改变方向，在距骨支撑下面向下和向前延伸（图 4）。 其内侧即为胫骨后神经血管束。

图 4： 屈肌肌腱。 

生理病理学

急性损伤机制 

• 宏观创伤性： 跖屈足上的接收。 

损伤通常是骨性的，由后压迫机制引起：后外侧结节骨折（Shepherd 骨折），更罕见的是后内侧结节骨折（Cedell 骨折），或三棱锥骨骨折。

慢性的损伤机制  

• 微创伤性：重复性足底末端屈曲。 

后踝关节内的多个结构都会受到反复挤压。 芭蕾舞演员--他们经常在足底极度屈曲的情况下工作--以及运动员，如跑步运动员和击剑运动员，特别容易患后踝关节撞击综合征。

疼痛的结构性来源

撞击多为骨性，原因是后外侧结节拉长或存在三叉神经窦。

当没有突出的骨骼结构时，较少见软组织或软骨组织：

• 胫骨-跗骨撞击、胫骨-踝关节撞击，距骨后部与胫骨下缘反复接触，导致局部软骨病。 局部软骨病.
• 压迫 后滑膜凹的压迫后滑膜凹经常胀大和肥大，尤其是在芭蕾舞演员中，结果导致严重的滑膜炎。
• 压迫后韧带导致增厚和继发性纤维化。 后肩胛间韧带存在时，尤其脆弱。
• 屈肌（FHL）肌腱受累腱鞘炎、腱鞘渗出，甚至因粗大的韧带间狭窄而导致部分撕裂。 30%以上的骨性撞击会发生这种情况，三叉神经瘤过大可能会加重这种情况。 当低位肌肉纤维撞击韧带时，也可能发生孤立的 FHL 损伤。
• 比目鱼肌附属肌通常无症状，但如果过度肥大则可能出现问题。

临床诊断

主观检查结果提示后踝关节撞击综合征: 

• 损伤机制。 
• 进展：末端疼痛已进展为踝关节跖屈时出现较低程度的疼痛。
• 存在点击/噼啪声。
• 以前的踝关节损伤。

临床考试 

• 水肿 
• 后踝关节撞击试验。

根据研究报告的作者，这项检测更能说明骨性撞击的征兆。 如果试验阳性可再现患者的症状，并可使用两种不同的技术进行试验，则该试验被视为阳性： 

坐位患者： 患者坐在检查台边，双腿悬空，膝关节屈曲 90°。 检查者用力跖屈足部，另一只手稳定足跟。

俯卧病人： 患者俯卧，膝关节屈曲 90°，脚以同样方式移至跖屈位（图 5）。

图 5 后撞击试验。 患者俯卧姿势。 

这 Physiotutor 视频 还介绍了第三种技术。

• 膝关节外展时，踝关节和跗关节背屈时的后踝关节疼痛再现，尤其是当合并马轮后区受压时，可能提示 FHL 肌腱病。
• 踝关节运动范围评估和距骨关节前抽屉试验可重现患者因受压而出现的症状。 
• 可以使用更先进的诊断技术，如局部麻醉剂（木卡因）浸润，在后踝关节撞击试验中症状缓解有助于确诊。

补充考试

后踝关节撞击的辅助检查主要侧重于骨和软组织评估。 标准 X 光片对于评估后侧面结节、识别三叉神经畸形以及检测后足踝骨关节炎或骨化至关重要。 CT 扫描可提供详细的骨成像和三维重建，有助于区分三棱锥骨与骨折或假关节，并评估胫骨后关节和距骨下关节。 磁共振成像可同时评估骨和软组织，显示骨水肿、滑膜炎、后韧带或关节囊增厚、FHL 腱鞘炎以及低位 FHL 肌肉纤维。 超声波用途有限，但可检测软组织损伤并排除跟腱病。 骨闪烁照相术可显示后踝关节摄取增加，必要时可结合 CT 进行精确定位。

鉴别诊断

需要排除的主要状况是后 距下关节病该病可出现类似症状。 三叉神经痛可能与三叉神经后穹窿或增大的后突同时存在，如果认识不到这一点，可能会导致骨切除术后结果不佳；在这种情况下，骨闪烁扫描结合 CT 尤其有用。

跟腱病 OR 跟腱炎是另一种典型的鉴别诊断方法，通常通过肌腱疼痛触诊诊断，并通过超声波或核磁共振成像确诊。I. 跟腱前滑囊炎可能更难发现，可能需要进行成像（超声波或磁共振成像与注射）。 钙骨应力性骨折可能与后踝关节撞击相似；侧面影像学检查显示与骨小梁垂直的特征性致密线，必要时使用 CT 或磁共振成像进行确认。

有关后踝关节疼痛鉴别诊断的更多详细讨论，请参阅Physiotutors 对此 Delphi 共识研究的评论。

治疗 

急性后踝关节撞击综合征 

根据研究作者的说法，距骨后突或三棱锥骨骨折需要 4 至 6 周的固定。

慢性的后踝关节撞击综合征 

药物管理

对于疼痛明显或持续性疼痛的患者，可适当使用支架或石膏进行 1 到 3 周的短暂固定。 药物治疗还包括口服镇痛药和消炎药，以及冷冻疗法和消炎闭塞性敷料。 在大多数情况下，应考虑注射皮质类固醇，并可重复注射，尤其是涉及软组织时。

保守治疗

正如勒杜所描述的那样，康复的重点是恢复踝关节的运动范围并减轻肌肉紧张，尤其是通过对跖屈肌的深层按摩。 超声波等物理治疗方法也会有所帮助。 步态再训练至关重要，应强调足跟控制和正确的足部翻转。 相关肌肉链的姿势拉伸与股四头肌、臀肌和肱三头肌的强化训练相结合。 感觉训练至关重要，尤其是在出现胫骨松弛的情况下。 对于运动员来说，调整训练状况和负荷管理不容忽视。

手术管理

如果保守治疗无效，可以考虑手术治疗。 在进行手术之前，必须根据上述辅助检查准确确定疼痛源。 关节镜手术是首选的手术技术。 术后护理通常包括 4 到 6 周的相对静止期，然后才能恢复正常活动，一般预计 6 到 8 周左右可恢复运动。

问题与思考  

依赖 1991 年发表的一篇文章来为保守治疗提供参考，凸显了方法学上的重要局限性。 本文是一篇专家观点综述，而非系统的文献合成。 因此，它并没有采用透明或可重复性的方法来识别或选择来源，其推荐主要反映了作者的临床经验。 虽然这一观点可能很有价值--特别是鼓励临床医生考虑未能改善的患者的后踝关节撞击--但应谨慎解读。

此外，保守治疗部分所依赖的物理治疗模式现在也被认为已经过时。 在过去二十年中，临床实践发生了重大变化，治疗性超声波或深层摩擦按摩等干预措施不再被视为治疗后踝撞击综合征的一线疗法。 后踝关节撞击综合征的一线治疗方法。这限制了这些推荐在当代实践中的相关性。

尽管最近的研究对 后踝关节撞击综合征的研究。但总体证据仍然有限。 2011 年的一篇综述侧重于专业芭蕾舞演员的保守治疗，强调初期阶段应通过减少负荷和避免刺激性运动（尤其是足外翻）来控制炎症。 在这一早期阶段，可考虑通过注射来减轻炎症。 手法治疗可用于恢复踝关节的活动度，然后采用针对特定活动的策略来提高踝关节的稳定性。 鉴于核心稳定性受损与下肢损伤之间的关联，还推荐进行个性化的核心稳定性训练。 力量训练应合理进展--从开放式动力链到封闭式动力链，从一般性运动到特异性运动，从无负荷任务到有负荷任务--并酌情结合跳跃训练。 值得注意的是，不推荐使用治疗性超声波。

最后，我们必须认识到，现有文献大多采用结构性视角，这可能会影响临床推理。 对患者的管理不应仅从其解剖学诊断的角度出发，而应在更广泛的、个性化的生物心理社会框架内进行。

跟我说说书呆子

虽然本文对后踝关节撞击综合征进行了全面且对临床有用的概述，但其专家观点的叙述性设计与更高层次的证据框架形成了明显的反差。 与 系统性综述或荟萃分析不同可重复性，它不遵循预先确定的文献识别、选择或评估方法，从而限制了透明度和可重复性。 相比之下，系统性综述旨在通过使用明确的检索策略、纳入标准和偏倚风险评估，最大限度地减少依赖作者的解释。

同样，本文也不同于 随机对照试验 (RCT)和 前瞻性队列研究这些研究可以对治疗效果进行因果推断和比较评估。 这些设计提供了可量化的结果数据，能够对干预效果进行评估，而本文提供的是描述性推荐，没有比较性结果测量。

同样重要的是要认识到，鉴于所涉及主题的性质--即临床诊断、解剖学、病理生理学以及医疗和保守治疗--随机对照试验或前瞻性队列研究等传统研究设计可能并不总是合适或可行的。 后踝关节综合征的许多方面都依赖于临床推理、专家模式识别和解剖学考虑，而这些在实验设计中很难标准化或分离出来。 在这种情况下，叙事性综述可以成为综合临床知识和将专家经验转化为实际指导的合适形式。

然而，叙事性综述的质量和可靠性可以通过更有条理的方法论方法得到大幅提高。 例如，德尔菲共识研究通过将专家临床判断与透明、可重复性框架相结合，提供了一种稳健的替代方法。 通过多轮专家意见反馈、预定义共识阈值和推荐分级，德尔菲方法有助于减少作者个人偏见，同时加强专家得出结论的可信度和适用性。

因此，虽然鉴于该主题的临床性质，这篇综述文章在格式上是合适的，但该领域未来的工作将受益于结构化的专家共识方法，以提高方法的严谨性和临床相关性。

带回的信息

跟腱病OR跟腱炎之外的思考

• 后踝关节疼痛经循证跟腱病管理后仍无改善，应考虑后踝关节撞击综合征。 后踝关节撞击综合征。.

识别高危人群

• 常见于反复或持续承受 末端跖屈(如芭蕾舞演员、足球运动员、跑步运动员、击剑运动员）。
• 可能与以下两方面有关 骨性（三叉椎骨窦、增大的距骨后突）和 软组织结构有关。

使用有针对性的临床评估

• 从跖屈末端到症状较早出现的进展性疼痛是提示性的。
• A 后踝关节撞击试验阳性强烈支持诊断。
• 踝关节和跗关节活动时再现的疼痛加上马轮后方的压迫可能预示着 FHL 受累。 FHL 受累.
• 考虑踝关节不稳定和之前的踝关节扭伤。

适当引导造影和转诊

• 持续性或不明确的病例可能需要进行成像（X 光、CT、磁共振成像），以确定骨骼和软组织致病因素。

优先考虑积极的现代保守疗法

• 最初的重点是 负荷管理和避免刺激性足底外翻。
• 恢复踝关节活动度，进展发展踝关节稳定性和力量 踝关节稳定性和力量.
• 按逻辑推进康复进展（未加载 → 已加载，一般 → 特异性活动）。
• 整合 核心稳定性和跳跃训练。在适当的时候。
• 旧文献中的被动模式（如超声波、深层肌腱摩擦按摩）不应被视为一线疗法。

识别何时需要升级

• 保守治疗失败可能需要药物干预（如注射）或手术意见。
• 早期识别可预防症状延长和治疗途径不当。

参考资料

J.-C. Moati, Syndrome du carérieur de la cheville.Moati，Syndrome du carrefour postérieur de la cheville. Revue du rhumatisme. 2024. doi： 10.1016/S0246-0521(24)47849-2.