优化手术后半月板康复

导言

这是两篇文章中的第一篇，探讨了手术后半月板康复的最新循证方法，本篇重点关注半月板切除、修复和重建后的管理。随访将深入探讨半月板撕裂的保守治疗，确保为临床实践提供全面指导。

半月板手术仍是最常见的骨科手术之一，但康复方案却千差万别--往往受到外科医生偏好、地区惯例或过时传统的影响。当代手术理念已转向优先考虑半月板保留（修复和重建）而非半月板切除术，因此有必要更新以证据为基础的康复策略，以反映这些不断发展的方法。然而，一直缺乏明确的术后护理指南，特别是在进展、负荷管理和功能康复方面。

这里回顾的共识的第一部分提供了实用的、针对特定手术的建议，以优化半月板手术后的康复，而计划于下周进行的第二部分回顾将涵盖预防、非手术治疗和恢复运动标准。通过在研究和临床应用之间架起桥梁，该共识使物理治疗师能够超越传闻，与全球认可的标准保持一致。

方法

为了制定第一份欧盟和美国统一的半月板手术后康复指南，欧洲运动创伤和关节镜学会（ESSKA）、美国运动医学矫形学会（AOSSM）和美国运动物理治疗学会（AASPT）召集了来自欧洲和美国的矫形外科医生、物理治疗师和运动医学专家组成了一个多元化的小组。他们的目标是利用基于证据的共识，弥合半月板手术后康复方案（从半月板切除术到修复和重建）中的差距。

透明的双层方法

该项目利用了之前 ESSKA 共识工作中经过验证的方法：

问题的提出：临床专家小组首先确定了半月板损伤的关键康复重点。随后，一个独立的文献审查小组系统地评估了来自 MEDLINE、Web of Science 和 Scopus（不受时间限制）的 395 多项研究，以解决临床小组提出的特异性研究问题。

证据分级：根据 "问题组 "提出的问题，并按照证据等级（LOE），从 A 级（科学支持度高）、B 级（科学推定）、C 级（科学支持度低）到 D 级（专家意见）进行分类，拟定了推荐建议。

指南制定过程采用了严格的方法。首先，独立评级委员会通过标准化的 9 分李克特量表评估科学有效性和临床适用性，对 29 份临床声明（涉及 19 个关键的半月板手术后康复问题）进行了评估。初步共识标准要求中位数得分≥7 分才能纳入声明。

低于这一阈值（中位数得分小于 7 分）的语句将进行第二轮重点完善。经过这一反复过程，并经 ESSKA、AOSSM 和 AASPT 管理委员会的最终批准，最终确定的临床实践指南得到了优化，可在全球范围内实施。

下图为本共识指南采用的半月板撕裂分类系统。

手术后半月板康复 — 摘自：Pujol et al： Pujol 等人，《膝关节手术运动创伤关节镜》（2025 年）

成果

康复指南见表 1 和表 2。

半月板部分切除术后的康复管理

目前，半月板部分切除术后还没有标准化的循证康复方案，但推荐采用基于标准的方法，重点关注功能里程碑。通常允许患者立即完全负重（FWB），并在耐受的情况下进行全范围运动，同时提供症状指导（C 级）。

虽然术后大量渗出并不常见，但在某些人群中可能会出现，如老年人、体重指数较高或有合并症的患者，并可能导致股四头肌抑制，可能需要临时辅助装置（D 级）。

为解决力量和神经肌肉控制缺陷问题，康复治疗应结合神经肌肉电刺激（NMES）、开链运动和闭链运动，类似于前交叉韧带重建后的治疗方案（C级）。 一致性：平均 8.4 ± 1.45，中位数 8（5-9），相对一致性：平均值 8.4 ± 1.45，中位数 8 (5-9)，相对一致。

在比较内侧与侧面部分半月板切除术时，不存在截然不同的康复方案。然而，与内侧半月板切除术相比，侧面半月板切除术可能会出现更多的术后并发症，包括持续性肿胀、疼痛和更高的早期软骨溶解风险，这可能会推迟恢复高强度活动的时间（D级）。 同意：平均值 7.8 ± 1.36，中位数 8 (5-9)，相对一致。

关于创伤性与退化的半月板损伤（DMLs），没有证据支持不同的康复方案。然而，由于年龄、组织质量和相关关节退化等因素，退化性损伤的患者可能需要较慢的康复进展（D 级）。 一致性：平均值 8.3 ± 1.51，中位数 8 (5-9)，相对一致。

负重推荐强调术后可立即完全负重（A 级），不过有些患者可能会暂时使用拐杖直到步态恢复正常（D 级）。 一致性：平均值为 8.4 ± 1.00，中位数为 8 (5-9) 相对一致）。

康复时间长短不一，大多数指南建议恢复行走、工作和运动的时间为 4 到 12 周。然而，康复应以功能里程碑为指导（如渗出物消退、恢复 ROM、股四头肌力量充足和神经肌肉控制），而非严格的时间标准（B 级）。疼痛、反复渗出、僵硬、功能不稳定、机制症状或感染/DVT 征兆等持续性症状应转诊至外科医生（B 级）。未能达到预期的临床里程碑也应及时重新评估（D 级）。 一致性：平均值 7.8 ± 1.02，中位数 8 (5-9)，相对一致。

半月板修复后的康复管理

虽然目前还没有一种基于证据的康复方案被证实具有优越性，但术后康复应根据以下几个因素进行调整：半月板撕裂的类型和位置、组织质量和血管性、手术修复技术以及可能影响愈合的患者特异性因素（D级）。

对于孤立的半月板修复术，目前还没有强有力的证据支持特异性方案或辅助疗法。然而，当半月板修复术与其他手术（如前交叉韧带重建）同时进行时，神经肌肉电刺激（NMES）可能有助于股四头肌的早期再激活（D级）。

推荐采用基于时间和标准的综合方法，并将渗出管理纳入计划。康复持续时间因撕裂类型而异--垂直撕裂通常需要至少4个月，而复杂性撕裂、径向撕裂、根部撕裂（半月板从其胫骨附着点脱离）或水平撕裂可能需要6-9个月的结构化康复（D级）。 同意：平均值 8.3 ± 1.59，中位数 8 (5-9)，相对一致。

特异性撕裂康复进展

撕裂的位置和稳定性对康复进展有很大影响。 纵向撕裂通常允许完全负重（FWB）并限制 ROM 6 周，而复杂、水平、桡侧和根部修复通常需要限制负重和 ROM 4-6 周（C 级）。 斜面损伤经常与前交叉韧带损伤有关的韧带损伤，需要按照主要手术的康复方案进行康复治疗（C 级）。

半月板修复康复训练与半月板部分切除术不同，后者仅依赖于阶段性目标，而半月板修复康复训练必须平衡基于时间的愈合阶段和功能标准：渗出、ROM、股四头肌力量、神经肌肉控制（D级）。 一致性：平均 7.2 ± 1.96，中位数 8（5-9），相对一致性：平均值 7.2 ± 1.96，中位数 8 (5-9)，相对一致。

运动限制

应避免某些运动，以保护愈合组织。至少 4 个月内禁止深蹲、跳跃和旋转膝关节等压力运动。对于纵向撕裂，建议控制进展：

第 4-8 周屈曲 30°以内的迷你深蹲
第 8-12 周进展至 45° 屈曲
第 13-16 周推进至 60-90° 屈曲（D 级）。

一致：平均值 7.6 ± 1.34，中位数 8 (5-9)，相对一致。

内侧与外侧修复侧面修复

内侧和侧面修复的康复方案相似，撕裂类型（如桡侧、根侧、垂直侧）是影响进展的主要因素，而非半月板侧面（C级）。一致性：平均值 7.8 ± 1.70，中位数 8 (5-9)，相对一致。

康复阶段与标准

半月板手术后的康复应分为保护、恢复和激活三个阶段，并为进展设定明确的基准：

恢复阶段：一旦患者达到近乎完全的被动 ROM、最小渗出和股四头肌神经肌肉控制，即启动该阶段。
恢复激活阶段：要求完全激活 ROM、与对侧肢体相比力量≥80%，以及稳定的单腿动态控制。每个阶段都应使用等速或手持式测力计对力量进行客观评估（D 级）。

一致：平均值 7.9 ± 1.44，中位数 8 (5-9)，相对一致。

前交叉韧带的重建

在进行前交叉韧带重建的同时进行半月板修复时，康复治疗遵循类似的原则，但可能会因为前交叉韧带的康复时间表而推迟重返运动场（RTS）的时间。大多数稳定的垂直撕裂不会改变标准的前交叉韧带康复训练，但需要负重或限制 ROM 的修复可能会修改方案（C 级）。

手术后的预防措施

负重：因撕裂类型而异--有些修复术后需要部分负重（PWB）或不负重（NWB）4-6 周，而有些修复术后则可以立即负重行走，但需要借助拐杖使步态恢复正常（C 级）。
ROM 限制：通常实施 4-6 周，视撕裂稳定性而定。
支撑：在某些情况下可能需要使用锁定式或软支具，但证据有限（C 级）。

一致：平均值 8.1 ± 1.39，中位数 9 (6-9)，相对一致。

半月板重建后的康复（移植或搭支架）

半月板重建后的康复--无论是使用支架技术（合成植入物）还是同种异体移植（供体来源）--都遵循类似的原则，两种方法的方案无明显差异（D级）。

该过程应综合考虑以时间为基础的愈合阶段和以标准为基础的进展阶段，同时认识到在考虑恢复运动（RTS）之前，康复时间往往超过 12 个月。 同意：平均值 7.6 ± 1.82，中位数 8 (5-9)，相对一致。

推荐的方法结合了基于时间和基于标准的里程碑，分为三个阶段：

保护阶段（早期）：非负重 (NWB) 6 周。 (C 级）
恢复阶段（中期）： 8 周前进展到完全负重 (FWB)。 (C级）。 两种说法的一致性：平均值 8.1 ± 1.46，中位数 9
重返运动场 (RTS)：未满 12 个月（D 级）。 同意：平均值 8.4，中位数 9 (7-9)，非常同意

值得注意的是，这些方案同样适用于内侧和侧面半月板重建（D 级）。 一致性：平均值 7.9 ± 1.00，中位数 8 (6-9)，相对一致。

负重进展需要严格谨慎，因为过早负重会抬高移植挤压风险。目前的证据支持在术后最初 6 周保持非负重（NWB）状态，然后逐渐负重，仅限于膝关节伸展运动（C 级）：平均值 8.1 ± 1.46，中位数 9 (7-9)，高度一致。

同时，在 NWB 期间，运动范围应限制在屈曲 90 度，但这些参数可根据同时进行的手术进行修改（D 级） 一致性：平均值 8.1 ± 1.21，中位数 8 (6-9)，相对一致。

关于支具，共识认为没有足够的证据推荐常规使用，这取决于外科医生的偏好和具体病例的考虑（D级）。 一致： 平均值 8.3 ± 1.11，中位数 9 (6-9)，相对一致。

问题与思考

目前指导手术后半月板康复（无论是修复、重建还是移植）的证据仍然有限，大多数推荐都依赖于专家共识而非高级研究。虽然该共识提供了一个结构化的框架，但也凸显了我们认识上的差距。

共识声明虽然不一定都有证据支持，但通过综合专家的见解为临床提供了有价值的指导。它们的高同意度得分（如关键推荐的中位数为 8-9/9）表明其具有实用性，尽管它们强调了进一步研究的必要性。例如

早期阶段康复治疗（如负重限制、ROM 限制）的定义相对明确，反映了广泛的临床一致性。
由于患者的目标、运动需求和愈合轨迹各不相同，因此后期阶段，尤其是 RTS，缺乏特异性。

该共识强调了神经肌肉电刺激（NMES）在解决半月板手术后股四头肌抑制问题方面的功效。新的研究表明，血流受限训练（BFR）疗法可能会带来类似的疗效，为半月板手术后的康复提供了一种很有前景的选择。如需对这些方式进行全面分析，我们推荐这篇文章。

重返运动的挑战

康复训练计划尤其模糊不清。虽然提出了时间框架（如 4-12 个月），但基于标准的里程碑（力量、神经肌肉控制、运动特异性测试）的应用却不一致。这种模糊性要求

更好的评估工具：经过有效性验证的问卷（如KOOS 和功能测试）是一个开端，但它们可能无法反映运动的特异性准备情况。
创造性地解决问题：治疗师必须问 这项运动需要什么？我们如何才能弥合临床康复与动态表现之间的差距？
- - 举例说明半月板侧面修复术后的足球运动员可能需要循序渐进的训练，强调切削、枢轴转动和偏心负荷--这些任务是一般训练方案无法解决的。
拥抱不确定性：康复必须让患者为真实世界活动的不可预测性做好准备。这就需要分级接触可变性（如不平坦的表面、反应性运动），以建立组织复原力和信心。

向前迈进研究与反思

即将进行的第二次共识审查旨在深入探讨这些问题。在此之前，治疗师可以

倡导标准化： 使用现有标准（如≥80%的肢体对称性、无渗出的关节），同时推动运动特异性基准。
文件结果： 分享病例数据，为复杂的 RTS 情景中有效（或失败）的方法建立证据基础。
关注以患者为中心的创造力： 在协议之外，康复治疗应适应个人的生理和心理准备，将科学与临床直觉相结合。

从本质上讲，虽然共识提供了一个脚手架，但要在康复和完全功能之间架起一座桥梁，还得靠临床医生--一次一个病人地去完成。

跟我说说书呆子的事

这项半月板手术后康复研究因其在综合临床专业知识的同时最大限度地减少偏差的严谨方法而脱颖而出。该过程积极解决了方法论上的两个关键缺陷：

为了最大限度地减少选择偏差（选择非代表性样本时出现的扭曲），共识采用了严格的选择标准，组建了一个由来自美国和欧洲的 100 多名专家组成的专家小组，其中包括矫形外科医生、医生和物理治疗师。这一过程进一步将指导小组（问题开发）与评级小组（证据评估）分开，预防任何单一的临床观点或地区实践占据主导地位。这种结构确保了不同观点的代表性，而不是只包括可能具有类似偏见的专家。

确认偏差（偏向于确认已有信念的信息的倾向）是通过三个关键机制系统解决的： (1) 由一个专门小组使用预先确定的搜索策略进行独立的文献审查，(2) 多轮结构化辩论，要求说明所有评级的理由，(3) 透明存档所有支持和矛盾的证据。这就迫使专家们提出具有挑战性的观点，而不是有选择地引用支持其假设的数据。

在解释这些共识声明时，重要的是要了解这种方法能保证什么，不能保证什么。较高的一致分数（许多推荐的中位数为 8-9/9）表明专家们在临床上的高度一致，但并不等同于高级证据。在缺乏严格研究的领域，它们代表了该领域目前的最佳判断。透明的过程意味着我们可以清楚地看到结论是如何得出的，但无法弥补基础研究的不足。

这代表了在缺乏确切证据的情况下达成共识的黄金标准。它提供了一个值得信赖的临床框架，同时明确指出了需要进行更多研究的领域--这对于需要个性化判断的复杂康复决策尤为重要。该方法的优势不在于消除所有不确定性，而在于系统地减少偏差，同时绘制出当前知识的边界。