为什么物理治疗药物使用障碍值得在多学科护理中占有一席之地？
导言
药物使用障碍（SUD）是一种可治疗的神经行为状况，其特点是无法控制药物、酒精或药物的使用1 。 在美国，阿片类药物治疗慢性疼痛的处方过量助长了破坏性 SUD 流行，然而物理治疗这门通过运动和神经科学解决疼痛问题的独特学科在这一人群中仍未得到充分利用。
凭借在功能康复方面的专业知识和疼痛科学方面的先进知识，物理治疗师在阻断这种有害的步态周期方面具有得天独厚的优势。 SUD 患者通常会出现心血管功能减退、肌肉无力和活动度受损等症状，这些都属于物理治疗的范畴。
虽然本文关注的是阿片类药物相关病例（反思了美国的危机），但其研究结果表明，物理治疗药物使用障碍如何能够改变更广泛的精神病护理。 我们通过以下方式挑战传统的实践界限
- 通过以证据为基础的非药物策略，在不依赖阿片类药物的情况下解决疼痛问题。
- 恢复体能，对抗与 SUD 相关的体能下降。
- 扩大物理治疗师在多学科 SUD 团队中的作用，缩小整体护理的差距。
方法
与会者
参与者是从美国同一医疗保健系统内的两家住院瘾癖康复护理（ARC）中心招募的。 队列完全由因药物使用障碍（SUD）而接受药物管理门诊治疗或门诊强度治疗的女性组成，她们均符合以下标准： (1) 存在肌肉骨骼疼痛，(2) 酒精或药物戒毒后至少 5 天，(3) 目前正在接受药物辅助戒毒治疗。
招聘与程序
符合条件的患者由护理人员转介，并在专门的咨询过程中接受免费的药物使用障碍物理治疗。 在此环节中，参与者填写基线问卷，30 天后进行随访评估。
- ARC1（干预组） 每周接受两次物理治疗，为期 30 天，其中包括
- 小组课程 瑜伽、正念呼吸和引导行走。
- 每周 30 分钟讲座： 疼痛神经科学教育（PNE）和 SUD 相关内容。
- ARC2（控制组）： 接受标准护理（医疗管理、咨询、步行训练），不接受物理治疗或疼痛神经科学教育。
除物理治疗/疼痛神经科学教育外，两个中心提供的服务完全相同，从而最大限度地减少了绩效偏差。 由研究的首席物理治疗师亲自进行问卷调查，以确保受试者能够理解问卷内容并回答受试者的问题。
临床评估
所有参与者均接受了全面的物理治疗评估，包括
- 主观病史： 疾病轨迹、心理健康、疼痛特征、药物使用模式、创伤暴露（如童年不良经历）。
- 客观测量 激活运动范围、力量、松动度和感觉测试（通过触诊进行低痛/全身痛）。
结果测量
该研究利用两个主要结果来评估参与者的进展。
作为第一项测量指标，疼痛集中度的评估采用 100 分制。 得分分为五个严重程度：极度（60-100）、严重（50-59）、中度（40-49）、轻度（30-39）和亚临床（0-29）。
康复锻炼计划指数（REP 指数）是由两位专门研究药物使用障碍的物理治疗师开发的 70 分综合工具。 该问卷结合了多个经过验证的问卷项目，用于评估自我有效性、睡眠、体育活动和疼痛应对策略。 这份自我报告问卷的评分范围为 4 到 70 分，分值越低，康复潜力越大。 虽然在非 SUD 群体中显示出中等程度的可靠性（Cronbach's α ≥0.70），但仍需对 SUD 队列进行进一步的有效性验证。
统计分析
基线比较采用独立 t 检验（连续数据）和卡方检验（分类数据）。 通过 Shapiro-Wilk 确认了 CSI 和 REP 指数得分的正态性。 主要分析采用 2×2 重复测量方差分析（因素间：组[物理治疗+神经科学教育 vs 控制]；因素内：时间[前/后]），并进行 Bonferroni 校正后检验（α=0.05）。 效应大小使用 Cohen's d 计算（小<0.20；中≥0.50；大≥0.80）。 NNT 分析确定了有临床意义的改善（CSI 降低≥10 分 + 基线 CSI>29 的患者严重程度降级）。 在 SPSS v28 中进行的分析（通过在线计算器得出的 Cohen's d 除外）。 有关详细的统计解释，请参阅 "Talk Nerdy to Me "部分。
成果
参与者特征
该研究包括 ARC1 组（物理治疗+神经科学教育）和 ARC2 组（对照研究）的 84 名女性。 除疼痛分布外，两组的人口统计学数据具有可比性（图 1）： 与 ARC1（74% 的人有 2 个受影响的区域）相比，ARC2 的参与者报告了更广泛的疼痛（71% 的人有≥3 个受影响的身体区域）。 值得注意的是，两组中几乎所有参与者都服用了治疗焦虑/抑郁和戒毒的药物。
中枢灵敏度量表 (CSI) 结果
重复测量方差分析显示，CSI 分数具有明显的时间 × 组间交互作用：
- ARC1（物理治疗+PNE）： 效果明显改善 (*d* > 0.80)
- ARC2（控制）： 中度效果改善 (*d* > 0.50)
随着时间的推移，两组患者的病情都有所改善，但物理治疗+PNE组的临床结果明显更好。 两组患者的初始严重症状程度（CSI >40）相当（ARC1： 81% 对比 ARC2： 84%). 治疗后，77% 的 "物理治疗+PNE "患者获得了有临床意义的改善（CSI 降低≥10 分，严重程度有所改善），几乎是对照组（44%）的两倍。 这种优越的疗效反映在 3 的 NNT 值上，即与标准护理相比，只需对三名患者进行物理治疗 +PNE 治疗，就能使一名患者明显受益。
康复锻炼计划索引 (REP Index)
组间测试前 REP 指数得分差异显著（*p* < 0.05），可能与 ARC1 在研究前接受的一次性疼痛神经科学教育课程有关。 经 Bonferroni 校正的事后分析确认：
- ARC1： 大效应量（*d* > 0.80）
- ARC2： 中等效果（*d* > 0.50）
问题与思考
虽然该研究通过物理治疗药物使用障碍，证明了使用物理治疗+PNE 在 SUD 康复中取得了可喜的结果，但有几个方法论因素值得讨论。 由于缺乏标准化方案和假干预，安慰剂效应（治疗预期导致的改善）、情境因素（治疗环境或临床医生的关注等特异性因素）和暗示偏差（研究人员交流对结果的影响）可能会造成混淆。 霍桑效应（观察意识带来的行为变化）可能与此有关，因为 ARC1 的参与者与研究物理治疗师的互动更为频繁，此外，女性专属样本和短短 30 天的时间限制了可推广性。
值得注意的是，两组患者都出现了 CSI 改善，这可能反映出药物效应（戒毒/精神药物）失控、自然康复轨迹或非特异性治疗因素。 作者通过需要治疗人数（NNT）统计工具解决了这些局限性。 我们将在 "与我聊聊书呆子"部分进一步研究统计方法，以阐明这些工具是如何影响研究结论的。 如下文所述，采用严格的临床改善标准（CSI 降低≥10 分 + 严重程度降低）计算得出的 NNT 为 3，为通过物理治疗+PNE 联合干预治疗药物使用障碍的疗效提供了令人信服的证据。 该研究结果与有关疼痛神经科学教育对无 SUD 的慢性疼痛人群的有效性的已有文献一致（请参阅此链接以了解系统综述）。
跟我说说书呆子的事
该研究对连续变量（如年龄、基线分数）采用独立*t*检验，对分类变量（如性别）采用卡方检验，比较了各中心的参与者特征。 这些测试确保了干预前各组在统计上相似，从而减少了混杂效应。
Shapiro-Wilk 检验评估了结果测量（CSI 和 REP 指数）是否遵循正态分布（一条对称的钟形曲线，其中大多数数据点聚集在平均值附近，较远的值具有可预测的概率）。 两个变量都符合这一标准，因此可以进行方差分析等参数检验。 非正态分布的数据需要进行非参数检验（如 Wilcoxon 检验）。
治疗效果采用重复测量方差分析，同时评估组间差异（物理治疗+疼痛神经科学教育与标准护理）和组内随时间的变化（治疗前到治疗后）。 对事后比较采用了 Bonferroni 校正，以控制 I 类错误（假阳性：在不存在效应的情况下断定存在效应）。 通过调整显著性临界值（例如，两次检验从 *p* ≤ 0.05 到 *p* ≤ 0.025），这种方法可确保得到更保守、更可靠的结果。
科恩 *d* 量化了组间或时间点间的差异幅度。 数值被解释为小（*d* < 0.20）、中（*d* ≥ 0.50）或大（*d* ≥ 0.80）。 这是对*p*值的补充，显示差异是否具有临床意义，而不仅仅是统计意义。
该研究采用 "需要治疗的人数"（NNT）来衡量治疗的实际效果。 在这里，NNT为3，即每3名患者接受物理治疗+神经科学教育（与不接受治疗相比），就会有1名患者获得有意义的改善--即疼痛评分降低≥10分，症状严重程度降低一级。 3的NNT被认为非常有效。 上下文：较低的 NNT（如 2）意味着治疗能帮助更多人（更好），而较高的 NNT（如 10+）则表明治疗效果有限。 然而，由于不受控制的药物和研究设计的局限性（如缺乏假组），NNT 无法将疼痛神经科学教育的独特贡献从运动效果中完全分离出来。
带回家的信息
尽管存在方法上的局限性（如潜在的安慰剂效应、不受控制的环境因素），但这项针对药物使用障碍的物理治疗研究仍为临床实践提供了两个重要启示：
物理治疗师在 SUD/精神病护理中的新兴角色
- 即使在生物心理社会因素复杂的情况下，物理治疗+PNE 对患有 SUD 的妇女也能带来有临床意义的改善（NNT=3）。
- 越来越多的证据表明，运动和疼痛神经科学教育可同时解决身体健康和行为健康问题。
倡导物理治疗专业知识
- 加强物理治疗师在多学科 SUD 团队中的价值，特别是在以下方面：
- 阿片类替代疼痛管理策略
- 解决与 SUD 相关的体能下降问题
- 打破疼痛-药物使用的步态周期
- 呼吁进行更高质量的试验，以分离出特异性物理治疗师的效果，同时利用这些初步的真实世界研究结果。
这些发现可能有助于为将物理治疗药物使用障碍纳入治疗计划的讨论提供信息，同时承认该研究作为平衡循证方法的一部分存在局限性。
如果您想了解物理治疗如何减少腰痛的阿片类药物处方，请参阅 弗里德曼等人 (2020) f或支持这种非药物替代疗法的证据。
参考资料
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