脊柱手术后的物理治疗应包括哪些内容？- 物理治疗师

导言

很多因腰痛问题而接受脊柱手术的人都没有成功的结果。背部手术失败的人数很多，这促使我们为腰痛患者寻找其他治疗途径。在非手术人群中，认知功能疗法似乎是缓解疼痛和改善功能的有效策略。在手术人群中实施认知功能疗法似乎大有可为，但目前尚未对已经接受过腰背痛手术的人群进行研究。因此，本研究旨在阐明这一主题！

方法

这项研究是一项优效试验，旨在比较认知功能疗法和核心运动结合徒手疗法（CORE-MT）对脊柱手术后慢性腰背痛患者的疼痛和功能影响。

符合条件的候选者年龄在 18 岁至 75 岁之间，在接受腰椎手术后因腰痛寻求治疗，且疼痛持续至少 12 周。背痛是他们的主要疼痛部位。此外，无论有无辅助工具，他们都必须能够独立行动。患者的奥斯韦特里残疾指数（Oswestry Disability Index）至少达到 14%，NRS 疼痛强度至少达到 3/10 级。

所采取的干预措施是认知功能疗法（CFT）。这项干预措施旨在通过帮助患者自我管理持续性腰背痛来改善疼痛和残疾的治疗效果。要做到这一点，就要解决导致他们疼痛和残疾的与疼痛有关的特定心理认知、情绪和行为。其中包括恐惧回避、视疼痛为威胁、保护性肌肉防护等。干预措施包括 3 个主要部分：

理解疼痛
带控制的曝光
改变生活方式

这一干预措施与核心锻炼结合徒手疗法（CORE-MT）进行了比较。该计划包括每周一次的监督课程和两次家庭锻炼课程。核心练习既有静态练习，也有动态练习。这两种治疗都是个性化的，有专人监督，并以务实的方式进行，每周 4 至 12 次，每次 60 分钟。

对照组接受的是 CORE-MT，但最初的出版物中并没有明确说明徒手疗法的内容。然而，在与作者联系时，他们提供了更多细节。

在 CORE 运动中，采用了猫式脊柱屈伸运动作为热身运动。以中立脊柱姿势向参与者教授仰卧腹部支撑法。在核心耐力方面，进行了桥式练习（桥式、俯卧桥式和侧桥式）、四点跪姿练习（即鸟狗式）和仰卧练习（即死虫式和卷发式）。练习是个性化的，根据每个参与者的进展情况，使用体重和在不稳定的表面上进行练习。
手法治疗包括关节活动、拉伸和肌筋膜触发点松解。

主要结果是前一周的疼痛强度和功能。第一种方法是使用 NRS 进行评估。后者使用患者特定功能量表，最终得分是活动得分/活动次数的总和。

成果

80 名参与者被纳入 RCT，平均分为干预组和对照组。在每个小组中，参与者都接受了 5 到 6 次个性化治疗，并在大约 10 到 11 周后出院。 CFT 的平均持续时间略长于 CORE-MT。

基线特征显示，这些患者的主诉时间较长，距首次手术的平均时间为 78 个月！在 80% 的病例中，他们接受了脊柱融合术，两组中超过 70% 的参与者接受过多次脊柱手术。他们的基线疼痛强度水平较高，NPRS 评分的平均值为 6.25/10。他们的功能低下，而社会心理因素的大部分领域得分较高。

脊柱手术后的物理治疗 — 来自 Avila 等人，《物理治疗学》（Phys Ther. (2023)

主要结果分析表明，在降低疼痛强度（MD = 2.42；95% CI = 1.69 至 3.14；效应大小 = 0.85）和改善功能（MD = -2.47；95% CI = -3.08至-1.87；效应大小 = 0.95）方面，CFT 组的组间平均差异显著。效果大小很大。

脊柱手术后的物理治疗 3 — 来自 Avila 等人，《物理治疗学》（Phys Ther. (2023)

22 周后，这种有利于 CFT 的差异得以保持，但只有功能方面的效应大小仍然较大。在疼痛方面，22 周时的效应大小为中等。

脊柱手术后的物理治疗 2 — 来自 Avila 等人，《物理治疗学》（Phys Ther. (2023)

大多数次要结果都证实了主要分析的结果，其效应大小也为中等到较大。唯一的例外是焦虑和睡眠质量。考虑到患者的满意度、残疾程度、运动恐惧、灾难化和社会隔离，CFT 的效果也得到了二次分析结果的支持。

问题与思考

脊柱手术后的物理治疗在活动度方面大多比较保守，可能会采取主动的方法，但由于这项 RCT 规定要进行徒手治疗，因此可能会包括一些被动形式的治疗。然而，脊柱手术后的徒手疗法或物理疗法在被动可能性方面往往受到限制，尤其是在随后的椎体融合过程中，大多数参与者都是如此。因此，我很想知道他们对徒手疗法的理解是什么。是操纵，还是动员？该出版物没有具体说明这一点，但通讯作者很乐意分享这一信息。这项研究中的徒手疗法包括关节活动、拉伸和肌筋膜触发点松解。但除此之外，没有任何具体说明。真遗憾。

研究招募的详细信息明确指出，他们招募的是因腰痛或坐骨神经痛而在腰椎接受手术治疗后寻求治疗的患者，治疗时间至少为 12 周。此外，如果参与者的主要疼痛部位不在腰部，且腿部疼痛是主要问题（由于神经根受压或椎间盘脱出伴有真正的根性疼痛/放射性病变、侧隐窝或中央型椎管狭窄），则将其排除在外。这似乎是纳入标准的差异，因为诊断根性疼痛的标准之一是腿痛比背痛严重。

我知道他们想把因腰痛而接受手术的参与者包括进来，而那些腿部有根性疼痛的人肯定有腰痛的问题。由于有些人可能有特定的疼痛原因（如神经根压迫），而有些人可能因非特定的腰背痛原因接受过手术，因此人群可能是异质的。这是强烈反对，但经常执行.

跟我说说书呆子的事

这项研究的设计非常实用，我认为这是一种非常好的方法，因为它最接近临床实践。研究性临床试验大多采用非常严格的设计，纳入标准狭窄，这往往反映在以 "一刀切 "的方式提供治疗。这里的务实设计是让主治理疗师决定何时让参与者出院。目前还不清楚理疗师是否也能根据参与者的需要修改方法，还是必须遵循一套预先确定的练习和进展。

一个很好的发现是，参与者在后续活动中的保留率很高。特别是这部分人的特点是脊柱手术后长期疼痛。他们被视为患有 "背部手术失败综合症"。在我看来，这些结果很有希望，因为这类人群往往很难治疗，因为他们面临的不仅仅是疼痛。他们可能会非常焦虑、沮丧和悲观，因为他们知道手术并没有帮助他们消除疼痛。因此，这项研究为那些经常被医务人员放弃的人指明了一条充满希望的护理之路。

与 CORE-MT 相比，CFT 的持续时间稍长，这可能会对结果产生影响。没有进一步提及这一差异，因此我们认为这不会影响研究结果。

带回家的信息

这项试验比较了认知功能疗法和核心锻炼结合人工疗法对脊柱手术后慢性腰背痛患者缓解疼痛和改善功能的效果。

这篇论文包含了背部手术失败综合症患者，因此具有很强的说服力。在手术无法缓解疼痛的情况下，这项研究通过认知功能疗法缓解了他们的疼痛。这种治疗方法旨在解决导致他们疼痛和残疾的与疼痛有关的特定心理认知、情绪和行为，并针对这些问题进行治疗。在我们之前的一篇研究综述中，我们讨论了 CFT 可以包括的内容，因此我建议您阅读 "问题与思考 "部分！