导言

我们知道跟腱需要进行恰当的负荷训练，也已经开发了多种康复模型，但许多患者在跟腱病（Achilles tendinopathy）康复后疗效不佳，甚至进一步进展为更慢性的跟腱病。 在实际临床中，负荷的处方与递增是基于腱的承受能力、组织的刺激性（可激惹程度）以及症状反应来进行的。 我们也知道，一般来说，双侧训练比单侧训练更容易；而跳跃（助跳）类动作比不跳跃的动作要求更高。  

尽管我们已经对负荷因素有了不少了解，但在实际临床中所关注的因素，主要还是来源于外部的训练剂量，往往忽略了内部、与患者个体相关的腱特性所带来的影响。 大多数康复决策都基于外部训练剂量，比如选择了哪种练习、完成多少次重复、使用的外部阻力、训练速度以及活动度范围。 但更不清楚的是：所处方的任务，到底会如何转化为腱实际承受的内部机械负荷。

这篇论文从生物力学角度解释了：为什么对某一位患者来说，某项运动可能很有帮助；而对另一位患者来说，同样的运动却几乎没有作用，甚至完全不产生效果。 我们会把这项生物力学研究拆解成临床中的例子与关键启示，帮助你把它用到实际工作中。

方法

Funaro 等人开展了一项横断面、针对个体的有限元建模研究，旨在估计患有中段跟腱病变的人群在 6 种常见康复训练练习过程中，跟腱内部的应变情况。

过去 5 年内，出现过间歇性跟腱病（Achilles tendinopathy）疼痛发作的参与者被纳入研究条件：若该疼痛已持续超过连续 6 周；并且在此期间内至少经历过一次跟腱疼痛的加重与缓解过程。 此外，参与者需要在跟腱中段可触及且疼痛明显的局灶性增厚，并且该情况有超声检查所见作为依据，支持跟腱病诊断。 

如既往接受过跟腱手术或发生过跟腱断裂者，或存在影响胶原组织或累及附着点的跟腱病变的全身性疾病者，被排除在研究之外。 此外，合并跟骨骨刺、足底筋膜炎或其他足踝部疾病者也被排除。 

所有参与者均完成了维多利亚运动评估中心的跟腱评分问卷（VISA-A），以了解他们的疼痛状况和功能水平。 

参与者首先在等速测力计上进行最大跖屈收缩。 随后使用三维游标手持超声（freehand ultrasound）在静息状态以及以最大用力的30%和60%进行收缩时评估跟腱。 基于这些测量结果，研究者为每位参与者估算了肌腱长度、伸长量、横截面积、受力（力）以及硬度（stiffness）。 

在第二次实验室测试中，参与者按随机顺序完成了6个常见康复训练动作中的5个重复：双侧提踵（heel rise）、双侧跟腱下降（heel drop）、膝关节伸直位单侧跟腱下降（unilateral heel drop with the knee extended）、步行、膝关节屈曲位单侧跟腱下降（unilateral heel drop with the knee flexed）以及双侧跳跃（bilateral hopping）。 动作捕捉（motion capture）、力板（force-plate）数据和表面肌电图（surface EMG）与肌肉骨骼建模相结合，用于估计每个训练动作中比目鱼肌（soleus）以及两侧腓肠肌（gastrocnemius）产生的力量。

这些测量数据用于为每位参与者的跟腱建立个性化的计算机模型。 主要模型纳入了单独的肌腱形态、弹性（硬度）以及肌肉力量，使研究人员能够估算跟腱中段的应变情况，并将训练动作的受应变水平从低到高进行排序。

另外创建了两个模型，用来探究是什么解释了参与者之间的差异。 其中一个保留了个体化的肌腱刚度，但使用了平均肌肉力；另一个保留了个体化的肌肉力，但使用了平均肌腱刚度。 这样，作者就能比较预测的肌腱应变更主要受到肌肉力产生的影响，还是受到肌腱特性的影响。 尽管外部肌腱形状是个体化的，但内部的亚肌腱排列和扭转是基于一个通用的解剖学模型，而不是对每位参与者分别测量得到的。

这项研究的主要结局指标是：在患有阿基里斯腱病变的受试者中，针对这 6 项练习，每一项练习在阿基里斯腱中段的平均最大应变。 随后，作者还评估了峰值局部应变及其位置，以及受试者之间的应变差异。 基于既往研究证据，选用了 5-7% 的应变范围，作为实现腱适应所需的最佳应变。 

重要的是，所有测量均在开始任何康复计划之前完成。 通过这种方式，本研究反映了在引入康复计划之前，疼痛性肌腱病阶段阿喀里斯腱的特性及其对加载的反应。

成果

共招募了 21 名中段跟腱病（midportion Achilles tendinopathy）受试者，其中男性 17 名，女性 4 名。 受试者平均年龄为 49 岁（±13 岁）。身高平均为 178 cm（±8 cm），体重为 75 kg（±12 kg）。 受试者的平均 VISA-A 评分为 73（±19）。 

从最低的平均中段跟腱牵拉应变到最高，揭示出的排序如下：

除伸膝状态下的步行和单侧踝跟下压（unilateral heel drop）产生相似的肌肉牵拉/应变外，其余所有练习之间在统计学上都存在显著差异。 

基于这一结果，小组平均值显示：膝关节伸直的单腿踝后跟下放（heel drop）结合步行，能够提供足够的牵拉应力，从而促进肌腱适应。

当把跟腱拉伤在个体、患者特异性层面上的表现，与基于需要进行腱体适应的 5–7% 必要应变所对应的“最佳应变”进行对比时，出现了一项有意思的发现。 有些人在较轻松的训练（例如双足提踵）中达到了 5–7% 的范围；而另一些人则要在更高难度的动作中才达到，例如屈膝提踵下落或跳跃。 在部分参与者之间，从低应变到高应变的动作排序也不尽相同。 

在每个练习中，达到所提议的 5-7% 应变范围的参与者人数为：

看起来，部分人需要更具挑战性的训练，才能达到最佳的跟腱受力（应变）。 

计算机模型显示，腱内少数几个小区域的应变非常高，尤其是在膝屈位的跟腱降落以及跳跃过程中。 这些数据不应 被解读为整个腱都按该幅度拉长。 它们反映的是模型内部很小的局部“热点”，对腱的形状假设、腱下（subtendon）边界以及模型的构建方式都很敏感。 这些局部峰值通常出现在腱的中部或上中部，靠近比目鱼肌腱下（soleus subtendon）。 腱内的具体位置在不同受试者之间有所差异。 从临床角度看，这提示腱的受力并非均匀分布；但就目前而言，峰值本身还不足以直接用于制定运动处方。

研究人员也问了：是什么解释了患者之间牵张应变的差异。 他们发现，如果让每个人自身的小腿肌肉力量来驱动模型，结果会比只采用每个人的肌腱僵硬度更接近完全个性化模型。 这并不意味着肌腱僵硬度不重要。 这表示：在这些模型里，个体的力产生能力对预测的应变影响更大。

问题与思考

重要的是，这是一项计算建模研究。 它并未检验：根据估计的肌腱应变来开具/安排练习，是否能改善疼痛、功能、恢复时间或重返运动。 不过，这项研究所获得的信息可以帮助我们优化康复流程。

我们已经知道很多关于运动处方剂量（exercise dosing）的信息：我们会调整外部负荷、次数、组数、节奏、活动度范围、频率、任务复杂度；我们也已经知道康复应该是个体化的。 那这里真正“新”在哪里呢？ 这项研究让我们更清楚地理解：外部肌腱负荷与内部肌腱负荷之间的差异。 我们会给患者开出这样的任务：让跟腱承受外部负荷，而跟腱内部会产生相应的机械刺激。 它们彼此有关联，但并不完全相同。 我们可以把这些负荷分为三个层级：

1. 处方剂量： 物理治疗师选择的内容

• 运动
• 外在阻力
• 组数和重复次数
• 节奏
• 频率

2. 实际剂量： 患者实际产生的产出

• 关节活动度
• 力量
• 运动速度
• 努力
• 补偿项目
• 疲劳

3. 肌腱所受剂量： 肌腱所经历的情况

• 拉伸幅度
• 应力/牵张分布
• 加载速度
• 时长
• 累积机械负荷暴露

临床实践主要控制第一层级，并观察第二层级的一些内容。 本研究试图估计第三层级。 因此，本研究并未推翻常见的康复原则。 相反，它提醒不要假设“标准进展”就能对应“标准的生物学剂量”。

对我们来说，最关键的挑战是：如何判断——在不同患者身上，哪一种负荷会产生最佳的应变，从而实现肌腱适应所需的刺激。 这项研究是生物力学分析，确实提供了关于跖腱（跟腱）肌腱病变相关肌腱适应所需刺激的重要信息，但它没法给每位患者“直接可照做的配方”。 那我们要怎么把这些信息用到临床实践中？又应该如何调整我们的做法呢？

通用的分级体系在临床上依然有用：先做双侧，再做单侧，然后到屈膝负重，最后到跳跃。 不过，它应该被用作起点，而不是固定的康复框架。 从临床角度，我们无法针对每一位患者精确判断“最佳”负荷是多少，但我们可以尝试评估训练剂量是否不足、是否有成效，或是否过量。

让我们用一些临床案例来把它讲清楚：

患者A：容量不足、易怒/易激惹的肌腱

想象一下这样的患者：

• 日常步行时的疼痛；
• 双侧小腿提踵能力较弱；
• 明显的疲劳；
• 更有力的次日症状反应。

对于这个人来说，双侧提踵可能已经是一个有意义的跟腱刺激。

这项研究显示，尽管双侧训练的平均应变较低，但部分受试者在训练过程中确实达到了预设的目标范围。 不要因为双侧训练在方案早期就出现了，就轻易把它当成“太简单”。 相反，从患者能承受的动作开始，比如：

• 双侧小腿提踵（抬高）支持；
• 坐位跖屈；
• 活动范围受限；
• 节奏更慢；
• 更低的音量。

进展来自患者能力提升和恢复，而不是因为日程表上写着要开始单侧训练。

患者B：负荷不足的强壮患者

想象一下有运动背景的患者，他们是：

• 做双侧和单侧的提踵动作都很轻松；
• 几乎不怎么感到疲劳；
• 投入精力很少；
• 对该项目的反应非常有限；
• 仍低于运动训练的需求。

对这个患者来说，标准的提踵可能产生的力量不够，无法对肌腱形成有意义的挑战。 确认一下：这项练习是否真的足够有挑战性。

• 是否正在使用足够的外部负荷？
• 是否能维持完整的脚跟抬高高度？
• 整组训练过程中，表现会不会逐渐下滑？
• 最后一次重复动作接近力竭了吗？
• 患者是否在把重心转移到另一条腿？
• 正在训练伸直膝（直膝）和屈曲膝的踝关节跖屈吗？

逐步推进：

• 外部阻力增加；
• 单侧受力；
• 更大的活动范围；
• 屈膝位负重；
• 加载更快；
• 跳跃；
• 针对运动的能量储存任务。

完成这项练习并不能证明肌腱已经获得了足够的刺激。

C 病例：对“合理”强度的训练出现了出乎意料的强烈反应

想象一下：患者对直膝单侧抬高脚跟（直膝单腿跟腱抬举）耐受良好，但在进行以下动作后却会加重/出现炎症性反应：

• 屈膝位的跟腱下压动作；
• 跳跃；
• 速度或音量的小幅提升。

这篇论文估计，与伸直膝盖的单侧踵下沉相比，屈膝的单侧踵下沉通常会产生更大的受力/应变；而跳跃动作则会产生最高的受力/应变。 但同时也显示出明显的个体差异。 所以，不要把面部潮红（flare）自动解读为恐惧、依从性差或治疗失败。 对该患者而言，这个训练动作可能比预期更需要更大的内部力学步骤。

修改：

• 膝关节位置；
• 外部负荷；
• 范围；
• 运动速度；
• 重复次数；
• 组数；
• 每周频率。

比如，把要求很高的单侧屈膝跟腱抬高（heel drop）替换成更轻的坐姿提踵；先建立耐受/能力，再回到原来的训练动作。 看起来很小的运动调整，可能会显著改变肌腱承受的负荷。

跟我说说书呆子的事

一个非常重要的提醒是：这项研究并没有评估参与者在时间推移中如何变化；相反，他们是在某一个特定时间点接受评估——甚至在开始阿基里斯腱病的康复治疗之前。 因此，我们不能假设使用这项信息就会带来更好的康复结局。 

这项研究的重要局限在于，它采用了一个基于健康人群以及动物和体外研究所提出的“最佳应变范围”。 但病理性肌腱可能需要不同的加载范围。 此外，剂量也可能会根据肌腱的易激性与承受能力、症状的慢性程度、既往加载史，以及康复阶段而有所变化。 

这项当前研究的另一个需要仔细考虑的重要点是：研究仅在部分重复过程中评估了肌腱应变，但并未在规定的时间范围内对这些练习进行持续评估。 例如，步行确实落在建议的目标范围内，但研究并没有评估步行速度、步数（步频/节奏，cadence）、持续时间、坡度等。 因此，跟腱的适应并不仅取决于应变幅度，还受到时间和变化速率的影响。 

这项研究聚焦于肌腱的拉力载荷和应变，但肌腱中同样也总会存在一定比例的压缩载荷。 此外，研究不考虑腱内各小分腱之间的摩擦接触，这简化了分析，但也可能是一项局限。 

带回的信息

这篇论文并未提出新的跟腱康复方案。 它提供了一种更精确的方式来理解运动剂量（exercise dose）。 运动层级的总体规律基本可预期：双侧小腿训练所估计的肌腱应变最低；单侧负重产生更高；屈膝状态下的单侧训练应变进一步升高；而跳跃（hopping）产生最高的应变。 最重要的发现是：个体患者并不总是遵循这一平均模式。

同一个练习，可能会根据患者的情况，代表相对较低、适中或较高的肌腱内负荷：

• 肌肉力量的产生；
• 腱的几何形态；
• 横截面积；
• 材料特性。

因此，真正的做法不是放弃现有的康复原则，而是别那么有把握——一个“运动标签”就能定义训练负荷。 对某些人来说，双侧训练可能太轻松了；但对另一些人来说，又刚刚好。 作为物理治疗师，我们在处理跟腱病的康复时，应该把重点放在为患者量身开具训练处方，而不是只套用那种通用的、基于流程的训练计划。 通过调整我们已经在做的外部负荷，并同时留意患者的特定内部负荷，我们就可以根据眼前这位患者来个体化制定训练处方——而不是只照搬一个通用的进阶方案。

主要限制在于，该研究假设约 5–7% 的应变是治疗最优的，尽管这一点尚未在人类的阿喹传肌腱病中得到证实。 这项研究给出了预测能够达到该范围的训练动作。 但它并未证明达到这一范围会改善结局。

参考资料

Funaro, A., Shim, V., Mylle, I., & Vanwanseele, B. (2025)。 特异领域的生物力学影响跟腱病患者的肌腱应变。 Scientific Reports, 15(1)。