慢性 RCRSP 的疼痛运动 - 是否应该疼痛？- 物理治疗师

导言

"这项运动应该这么疼吗？"这是您在为肩袖相关疼痛（RCRSP）患者开处方时听到的一句话。运动时有些疼痛是可以的，但大多数情况下，我们不愿意让它变得非常难以承受。而本研究的目的恰恰相反，它旨在研究疼痛运动对慢性 RCRSP 的潜在益处。阻力运动对这种病症的益处已得到广泛研究，因此它被用于 RCRSP 的康复治疗，以提高肩部的负荷能力和耐受性。阻力运动还能诱导内源性低痛，激活自上而下的疼痛抑制机制。在史密斯于2017年进行的系统回顾和荟萃分析中，中等程度的证据表明，在短期内，有痛运动可能比无痛运动更有潜在益处。据推测，在运动过程中，疼痛感增加得越多，疼痛抑制作用就可能越强。

方法

这项研究是一项可行性研究，主要有四个目的。首先是研究坚持治疗的情况和不良反应。其次是研究收集数据所需的时间。研究的第三个目标是征求参与者和理疗师的反馈意见。第四个目的是研究疼痛运动对缓解慢性 RCRSP 的效果。

符合条件的参与者年龄在 18 岁至 65 岁之间。他们的肩部前外侧区域疼痛至少持续了 3 个月。休息时，他们的最大疼痛程度为口头 NRS 值的 2/10。要求在以下检测中至少有 3 项呈阳性：

尼尔试验时的疼痛
霍金-肯尼迪试验时的疼痛
乔布试验的痛苦
疼痛弧度在 60° 和 120° 之间
外旋阻力测试时疼痛或无力

每次物理治疗约持续 30 分钟，包括 15-20 分钟的运动治疗（忍痛运动）和 10-15 分钟的徒手治疗（集中拉伸肩部后部软组织）。

在为期 12 周的时间里，共进行了九次有监督的锻炼。在最初的五周中，每周进行一次有监督的锻炼，并完成两次无监督的家庭锻炼。其余的课程分布在随后的 7 周内，在无监督的几周内安排了 3 次非监督课程。

物理治疗师可以为每个参与者选择 4 种运动，这些运动是从可能的运动列表中选择的。其中包括

站在椅子上，双臂伸直外旋，双膝屈曲 90°，双脚完全支撑。
压上椅子，双脚踮起支撑
在椅子上压腿，单侧脚支撑（如单腿伸直）
站在椅子上，单侧脚尖支撑
压上桌子，双脚踮起支撑
在桌子上按压，单侧脚尖支撑
压在桌子上，没有脚部支撑
压上厨房台面，双脚踮起支撑
压上厨房台面，单侧脚尖支撑
压在厨房台面上，没有脚部支撑

慢性颅内压增高的疼痛性运动 — 来自 Cavaggion 等人，《BMJ Open》（2023 年）

推出

双臂推墙
用受影响的手臂向外推墙（图中未显示）
用受影响的手臂向墙外推，同时伸直对侧腿
用双臂推开厨房台面
用受影响的手臂向外推厨房台面
用受影响的手臂在厨房台面上用力，同时伸直对侧的腿
双臂用力推桌子/写字台
用受影响的手臂向外推桌子/写字台
用受影响的手臂向外推桌子/写字台，同时伸直对侧的腿
在较低高度/楼层推出
在地板上推出

靠墙外旋

侧平板外旋，靠墙站立（距离 1 英尺）
与 2 相同的练习，单脚支撑
增加与墙壁的距离（2 英尺）
与 3 相同的练习，单脚支撑
在厨房台面/沙发背上进行外旋侧平板运动
与 5 相同的练习，单脚支撑
在桌子上进行外旋侧平举
与 7 相同的练习，单脚支撑
水平姿势（地板、床......）外旋侧平举
与 9 相同的练习，单脚支撑

高空翻转

双臂在墙壁上滑动，与墙壁保持小*距离（图中未显示）
双臂在墙壁上滑行，与墙壁保持少许距离，单腿伸直（图中未显示）。
双臂在墙上滑行，与墙壁保持较大*距离
双臂在墙上滑行，与墙壁保持较大距离，单腿伸直
用受影响的手臂在墙上滑行，与墙保持少许距离
用受影响的手臂在墙上滑行，与墙保持少许距离，单腿伸直
用受影响的手臂在墙上滑行，与墙壁保持较大距离
用受影响的手臂在墙上滑行，与墙保持较大距离，单腿伸直
双臂在厨房台面上滑行
用受影响的手臂在厨房台面上滑行
双臂在桌子/写字台上滑动
用受影响的手臂在桌子/写字台上滑动
用双臂支撑膝盖在地板上滑行
用受影响的手臂从膝盖支撑处在地板上滑行

使用墙上的泡沫卷（或家中的枕头套）也能达到同样的效果

*小距离相当于 1 英尺，大距离相当于 2 英尺

分级弹力带运动

外展 0° 时的外旋
用分级弹力带（10 千克）外旋，肘关节屈曲
用分级弹力带（15 千克）外旋，肘关节屈曲
用分级弹力带（20 千克）外旋，肘关节屈曲
用分级弹力带（25 千克）外旋，肘关节屈曲

外展 90°时的外旋运动

用分级弹力带（10 千克）在头顶位置外旋，肘关节屈曲
用分级弹力带（15 千克）在头顶位置外旋，肘关节屈曲
用分级弹力带（20 千克）在头顶位置外旋，肘关节屈曲
用分级弹力带（25 千克）在头顶位置外旋，肘关节屈曲

水平内收

用分级弹力带（10 千克）水平内收，肘关节屈曲
用分级弹力带（15 千克）水平内收，肘关节屈曲
用分级弹力带（20 千克）水平内收，肘关节屈曲
用分级弹力带（25 千克）水平内收，肘关节屈曲

在练习过程中，要求口述 NRS 的疼痛程度介于 4 和 7 之间。在这四种练习中，一种练习必须按引起疼痛的方向进行，而另外三种练习则按不引起疼痛的方向进行，但要通过增加阻力来确保其具有疼痛感。

在该计划的最后三周，运动时的疼痛有所减轻。这样做是为了 "让患者在前一阶段的神经肌肉适应后，在疼痛较轻的范围内进行锻炼"。

成果

这项研究包括 12 名参与者，他们平均年龄为 50 岁。他们出现症状的时间约为 6.5 个月，大多数病例的优势手臂都受到了影响。

考虑到第一个目标，88% 的参与者在 9 次有监督的锻炼中至少坚持了 7 次，而在 27 次无监督的家庭锻炼中至少完成 22 次的参与者中，这一数字下降到了 50%。

理疗师表示，在整个学习过程中很难提供 4 种疼痛练习。一些参与者很快就恢复了，而另一些则因疼痛难忍而失去了动力。考虑到居家锻炼的依从性，人们往往忽视了在进行锻炼的同时休息一天的建议，或者增加了运动量，从而影响了疼痛程度。

对坚持治疗的参与者进行的患者报告结果显示，8 人中有 3 人的 SPADI 显著降低，差异超过了 20 分的 MCID。其中一人的重大变化低于 MCID。

问题与思考

5 项肩部检测中必须有 3 项呈阳性。是为了确认是否存在 RCRSP，还是包括结构化的标准肩部检查？

他们是如何向 P 解释为什么要为 RCRSP 而忍痛锻炼的？他们是否得到过这样的解释，即忍痛锻炼实际上可能有助于他们的进步？因为，你必须很好地激励一个人，才能让他经历痛苦，但这可能会给人一种积极的期望，从而混淆效果。因此，对这一主题的进一步研究非常有意义。

随访损失很大，这可能会对该计划的可行性产生质疑。是不是太紧张了？是否应包括更多的监督？

跟我说说书呆子的事

这是一项可行性研究，因此没有随机分组，也没有盲法。然而，它能给我们带来什么启示？该研究的基本原理得到了以下系统综述的支持史密斯等人，2017 年他们发现，与无痛运动相比，有痛运动的优势虽小，但却相当可观。但他们也指出，从中长期来看，一种治疗方法与另一种治疗方法相比并没有明确的优势。因此，他们得出结论认为，在慢性肌肉骨骼疼痛的治疗运动中，并不一定要有疼痛存在才能取得成功。

这些练习是从 8 个可能的练习中务实地挑选出来的。没有提到是如何选择练习的。然而，避免 "一刀切 "要比这样做更好，因为这样做更接近真实的实践。

仅对 8 名参与者的研究坚持情况进行了测量，而有 12 名参与者被纳入其中。因此，坚持率可能远低于报告的 88%和 50%。似乎很难激励参与者在疼痛中继续锻炼。

并非每位参与者都能达到 NRS 为 4 至 7/10 的预定疼痛范围。考虑到前 9 周每次指导训练中四次疼痛的平均值，四名患者（57%）的口头 NRS 训练值介于 4 和 7 之间，而三名患者（43%）没有达到这一范围。这对研究程序的有效性是个问题，因为研究的目的（针对慢性 RCRSP 的疼痛运动）没有达到。因此，可能有一部分参与者能够承受痛苦，而另一部分参与者可能不愿继续。

对运动止痛的效果进行了研究，但还要辅以手法治疗。这不仅仅是一种补充，因为它花了一半的治疗时间。最好的说法是 "运动止痛结合手法治疗的效果"。手法治疗的重点是肩部后部软组织的拉伸，但没有提供更多细节。

带回家的信息

这是确定慢性 RCRSP 运动对疼痛的可行性的第一步。研究发现，这项工作很难开展，患者要么很快康复，要么因疼痛难忍而停止锻炼。可能是提供的人工疗法混淆了结果。在没有监督的情况下，坚持治疗的情况并不好，而在有监督的情况下，12 名参与者中只有 8 人坚持治疗。该试验只有一个小组，而且试验过程也不是随机进行的，因此，这似乎是得出运动对慢性 RCRSP 疼痛可能产生的效果的唯一方法。