导言

人们对纤维肌痛的病因仍然知之甚少，也缺乏可靠的诊断指标。 中枢敏化被认为在伤害性疼痛的放大过程中起着关键作用，其中包括上升型伤害性疼痛通路的促进作用增强和下降型抑制机制受损。 评估这些通路可为研究和临床提供有价值的客观标记，有助于更好地描述潜在的功能障碍并指导有针对性的治疗策略。

缓慢重复诱发疼痛（SREP）方案是最近开发的一种方法，它通过测量对重复低频刺激的反应中疼痛评分的增加来评估疼痛的放大。 虽然疼痛颞叶总和（TSP）是最常用的临床测试，但其较高的刺激频率可能主要反映了中枢敏化过程。 相比之下，SREP 中使用的较低频率被认为能更好地捕捉到上升促进和下降抑制的共同作用。

条件疼痛调制（CPM）是一种行之有效的内源性疼痛抑制测量方法，纤维肌痛患者的CPM反应通常低于无症状的患者，因此纤维肌痛患者的CPM反应一直受到损害。 本研究旨在调查纤维肌痛患者的内源性疼痛 功能障碍。的内源性疼痛抑制功能障碍，通过CPM评估纤维肌痛患者与无疼痛控制组之间的差异，并研究纤维肌痛组的SREP灵敏度与CPM反应之间的关系。 SREP 可间接反思降级抑制通路的缺陷。

方法

该研究纳入了 55 名纤维肌痛（FM）女性患者和 45 名年龄匹配的无疼痛女性患者。 风湿病专家根据 2010 年 ACR 标准对 FM 患者进行了诊断。 由于女性患 FM 的患病率较高，因此只纳入了女性患者。 

排除标准（两组）

• 代谢性、退化的或脑血管疾病
• 严重程度的身体或精神障碍（如癌症、精神病、药物滥用等）
• 肥胖 ≥ II 级
• 怀孕

八名参与者被排除在外。 在 FM 组中，平均症状持续时间为 22.15 ± 10.76 年，40% 报告了合并疼痛状况（主要是骨关节炎、疝气和关节炎）。

自我报告问卷

临床疼痛采用简易疼痛量表（BPI）进行评估。 疲劳程度采用疲劳严重程度量表（FSS）进行测量。 焦虑和抑郁采用医院焦虑抑郁量表（HADS）进行评估，而状态焦虑则采用状态-特质焦虑量表（STAI）进行评估。 纤维肌痛严重程度采用修订版纤维肌痛影响问卷（FIQ-R）进行测量，平均得分为 64.82 ± 17.43。

实验性疼痛措施

压力疼痛阈值和耐受性

在非惯用手的第三个指甲上使用计算机控制的算法进行测量（速率：1 千克/秒）： 1 千克/秒）。 疼痛阈值（"首次疼痛"）和耐受性（"最大可忍受疼痛"）各评估两次，取平均值。

缓慢重复诱发疼痛 (SREP)

根据阈值和耐受性，以单独校准的强度施加九次相同的压力刺激（5 秒，每 30 秒一次）。 每次刺激后对疼痛进行评分（0-10）。 敏化度计算为最后一次评分与第一次评分之间的差值（T9-T1），数值越高表明疼痛敏化度越高。

条件疼痛调节（CPM）状况

CPM 通过 "疼痛抑制疼痛 "范式评估内源性疼痛抑制能力。 使用阿氏压力计，通过掐腕法（在惯用手的第三指和第四指之间）对受试者进行状况刺激。 压力逐渐增加，直至参与者报告的疼痛强度达到 6/10 级，然后维持 30 秒。

在此调节刺激状况期间，使用与基线相同的程序在非支配手的第三个指甲上施加测试刺激（压力疼痛阈值）。 疼痛阈值在条件刺激之前（Tnc）和条件刺激期间（Tc）测量。 CPM 反应计算为阈值（Tc - Tnc）之差，正值表示有效的内源性疼痛抑制。

程序

参与者首先填写临床问卷，然后进入熟悉阶段，以确保了解疼痛阈值、耐受性和疼痛评分量表（VNS）。 疼痛阈值评估（有条件疼痛和无条件疼痛）按平衡顺序进行，中间有 5 分钟的静止期。 SREP 方案在 CPM 评估后 5 分钟进行。

测试前 24 小时内避免服用镇痛药，6 小时内避免摄入咖啡因。 所有人都提供了知情同意书。

统计分析

样本量基于以往的研究，以确保足够的统计能力。 数据呈正态分布，可使用参数检验。

• CPM 分析： 双向方差分析比较了疼痛阈值在状况前和状况中的差异（Tnc vs. Tc）。 Tc）进行了组间比较（调频组与控制组）。 将出现 CPM 反应（Tc - Tnc > 0）的调频患者与未出现 CPM 反应的患者进行其他 t 检验比较。
• SREP 分析： 双向方差分析检查了组间 9 种刺激（T1-T9）的疼痛评分，以评估疼痛敏化程度。
• 关联： 相关性用于考察 SREP 敏化度、CPM 反应和临床变量（疼痛、疲劳等）之间的关系，并通过引导法估计置信区间。
• 预测模型： 多元回归分析检验了CPM反应、疼痛强度（BPI）和疲劳度（FSS）是否能预测SREP敏化。

成果

与无疼痛的对照组相比，患有纤维肌痛（FM）的妇女表现出更严重的临床程度。 他们报告的疼痛、疲劳和焦虑程度较高，疼痛阈值和耐受性较低，SREP敏化程度较高，CPM反应降低（疼痛抑制较弱）。

关于疼痛敏化度，在整个样本中，重复刺激时的疼痛评分会增加。 然而，这种效应在不同组别之间存在差异：

• 调频组：随着时间的推移，疼痛明显加剧，指标明显敏化
• 控制组：无明显增加

这表明颞叶疼痛敏化增强是 FM 的特异性。

对于 纤维肌痛中的疼痛抑制功能障碍CPM范式的结果显示出明显的组间差异。 健康参与者表现出有效的内源性疼痛抑制，而这一机制在纤维肌痛患者中受到损害：

• 40%的 FM 患者对 CPM 有反应
• 80%的控制组显示出 CPM 反应

在调频组中，变量之间的关联显示：

• 疲劳程度较高与：
  • 提高 SREP 的灵敏度
  • 降低 CPM 响应
• 疼痛强度越高，SREP敏化度越高
• 焦虑程度越高，CPM 反应越差

回归分析进一步显示，CPM 反应是 SREP 敏化度的唯一显著预测因子，表明纤维肌痛患者的疼痛抑制功能障碍直接导致了疼痛敏化程度的增加。 纤维肌痛的疼痛抑制功能障碍直接导致疼痛敏化程度增加。

根据 CPM 反应比较 FM 患者时：

• 无 CPM 答复者有：
  • 症状严重程度较高（疲劳、焦虑、总体影响）
  • 降低疼痛耐受性

最后，其他疼痛相关合并症的存在对疼痛测量或临床症状无明显影响。

总体而言，研究结果表明，纤维肌痛的特点是疼痛敏化程度增强和 纤维肌痛的疼痛抑制功能障碍、这些机制似乎密切相关。

问题与思考

纤维肌痛的病理生理学机制仍然鲜为人知。 结果，许多女性可能会在症状没有明确医学解释的情况下被诊断为纤维肌痛。 在这种情况下，纤维肌痛可能成为一种 "方便诊断"，既为患者提供了一个标签，也为医生提供了一个临床出发点。 然而，其他几种状况--如肌筋膜疼痛综合征或小纤维神经病变--也会出现类似的症状，而且经常被漏诊，尤其是女性。-肌筋膜疼痛综合征或小纤维神经病等其他几种疾病也会出现类似的症状，而且经常被漏诊，尤其是女性。

这引起了人们对医疗保健中性别差异的更广泛关注，因为女性的症状往往得不到充分认识或被误解，从而导致诊断延误或不够准确。 对女性占主导地位的状况相对缺乏研究，进一步加剧了这一问题。

纤维肌痛的定义宽泛且不具有特异性，这也使本研究采用的纳入标准受到质疑。 根据 2010 年美国风湿病学会 (ACR) 标准对参与者进行诊断，该标准依赖于症状测量（WPI 和 SS 评分），且不存在其他可解释的状况。 虽然实用，但这些标准涵盖了不同的患者群体，可能会模糊纤维肌痛与其他慢性疼痛状况之间的区别。

此外，缺乏诊断的金标准也限制了对这些标准心理计量有效性的评估。 这些标准因缺乏特异性而受到广泛批评，可能会强化排除诊断，使鉴别诊断复杂化。

尽管本研究中使用的实验性疼痛测量方法（如 SREP、CPM）并非诊断工具，但它们为了解纤维肌痛的疼痛抑制功能障碍提供了宝贵的信息 纤维肌痛的疼痛抑制功能障碍、特别是在敏化和疼痛调节方面。 这些评估可帮助临床医生，尤其是物理治疗师，更好地调整干预措施。 然而，应该承认这些评估对纤维肌痛缺乏特异性，因为其他慢性的疼痛状况也可能存在类似的改变。

跟我说说书呆子的事

由于纤维肌痛的基本病理生理学机制仍不完全清楚，最近的研究越来越关注分子和神经生理学层面的进展，以更好地描述该状况。

如前所述，美国风湿病学会（ACR）标准的宽泛性引起了人们对其可靠性、特异性和灵敏度的担忧。 这凸显了更精确地了解纤维肌痛内在机制的必要性。 在这种情况下，使用功能磁共振成像（fMRI）和诱发脑电图电位等工具，尤其是探索降序疼痛抑制通路的改变，可以更客观地评估中枢敏化程度。

经皮神经电刺激（TENS）作为一种潜在的治疗学方法也得到了研究。 一些研究表明，TENS 可通过增强降序抑制机制来降低中枢神经系统的兴奋性。 例如，一项安慰剂对照试验报告称，单次 TENS 治疗可增加纤维肌痛患者的条件性疼痛调节（CPM），并减轻疼痛和疲劳。 然而，最近的系统综述报告了有关其减轻疼痛的总体效果的不同结果。 缺乏可靠的诊断标准和其他诱因可能进一步解释了 TENS 对疼痛影响减弱的结果。 

传统的门控理论解释了 TENS 的机制，即刺激非痛觉 Aβ 传入纤维可抑制脊柱水平的上升痛觉输入。 此外，TENS 被认为能激活降序抑制通路，这可能解释了其对 CPM 和疼痛调节的潜在影响。

最近，免疫系统在纤维肌痛中的作用受到了关注，尤其是中性粒细胞的参与。 这些一线免疫细胞在纤维肌痛患者中似乎更加活跃，从而导致低度全身炎症。 中性粒细胞会释放IL-6、IL-8和TNF-α等促炎症细胞因子，已知它们会敏化痛觉通路。 总之，这些发现有助于人们更全面地了解纤维肌痛的病理生理学，并可能有助于指导开发有针对性的药物和非药物干预措施。

带回的信息

纤维肌痛不应被单纯视为一种外周性疼痛状况，而应被视为一种疼痛处理紊乱，其特点是疼痛敏化程度增加和纤维肌痛中的疼痛抑制功能障碍。 纤维肌痛的疼痛抑制功能障碍.

• 超越疼痛强度的评估。 纤维肌痛患者的疼痛调节发生改变：
  • ↑ 敏化 (SREP)
  • ↓ 抑制能力（CPM）

考虑整合疼痛调节的简单临床代用指标（如对重复刺激的反应、发作、康复时间）。

• 针对神经系统而不仅仅是组织进行治疗。 干预措施应旨在
  • 降低中枢兴奋性
  • 增强降序抑制

考虑分级暴露、渐进锻炼、疼痛教育、步调，而不是纯粹的结构性方法。

• 确定患者亚群。 疼痛抑制受损（低 CPM）患者：
  • 症状（疲劳、焦虑、严重程度）倾向于加重
  • 可能对治疗作出不同反应→ 治疗的个性化是关键。
• 针对疼痛调节的杠杆治疗。 等模式：
  • 运动
  • TENS
  • 认知和行为方法可能部分通过增强 降级抑制途径.
• 考虑社会心理因素。 疲劳和焦虑密切相关：
  • 灵敏度 ↑ 灵敏化
  • ↓ 抑制→ 强化了采取 生物心理社会方法的必要性
• 谨慎诊断。 纤维肌痛是一个 特异性和非特异性标签:
  • 始终筛查鉴别诊断
  • 避免只给患者贴标签

参考资料

Garcia-Hernandez A, de la Coba P, Bruehl S, Duschek S, Reyes Del Paso GA. 纤维肌痛中的疼痛敏化度和降序疼痛抑制》。 Clin J Pain. 2025 Dec 1;41(12):e1327. Doi： 10.1097/AJP.0000000000001327. PMID： 40977392.