耳鸣治疗--口面部物理治疗的效果

导言

我们每个人都曾有过耳鸣的经历，可能是在听到巨响后，也可能是在参加完喧闹的活动回家后。耳鸣可能有多种原因，但也可能受到来自颈椎和颞下颌区域的体感输入改变的影响。下颌和颈部与耳蜗背核之间存在连接纤维，这就解释了两者之间的关系。来自下颌的体感输入改变包括颞下颌关节和肌肉功能障碍以及磨牙症等口腔副功能习惯。根据发病率研究，30%-64% 的颞下颌关节紊乱病患者会出现耳鸣。早期的研究表明，口面部物理治疗对耳鸣症状有积极的疗效，但往往存在较高的偏倚风险。因此，本研究进行了随机对照试验，旨在将偏差风险降至最低。

方法

进行了一项采用延迟治疗设计的随机对照试验。我们从一家三级耳鸣诊所招募了中度至重度慢性主观性耳鸣患者，这些患者的耳鸣功能指数（TFI）在 25 分至 90 分之间，且至少在 3 个月内保持稳定。此外，患者还必须患有颞下颌关节紊乱或有口腔副功能习惯。

所有患者在接受任何其他治疗之前，都会收到有关耳鸣的建议和信息。口面部物理治疗包括咀嚼肌按摩、伸展运动、放松疗法、有关口腔习惯纠正、磨牙症、睡眠卫生、生活方式建议和生物反馈的咨询。如果患者有磨牙现象，则为其提供咬合夹板。如果患者同时存在颈椎问题，则会增加颈椎的活动和锻炼。

患者被随机分配到早期或延迟口腔治疗组。早期组的患者从第 0-9 周开始接受物理治疗，而延迟组的患者则在同一时期采取观望态度，从第 9-18 周开始接受口面部物理治疗。这段时间是早期物理治疗组的随访期。第 18-27 周为延迟物理治疗组的随访时间。在为期 9 周的时间内，最多可进行 18 次训练。

主要结果是耳鸣问卷（TQ）的变化。这是一份经过验证的调查问卷，共有 52 个问题，按 "真实"（0 分）、"部分真实"（1 分）和 "不真实"（2 分）三个等级进行回答。总分在 0 到 84 分之间，分数越高，耳鸣烦恼程度越高。总分可用于将个人划分为 4 个与耳鸣相关的困扰类别： 1 级（轻微）0 至 30 分，2 级（一般）31 至 46 分，3 级（严重）47 至 59 分，4 级（极度严重）60 至 84 分。

成果

共有 80 名患者被纳入其中，并被随机分配到早期或延迟口腔物理治疗组。基线时，两组的临床和人口统计学特征相当。在最初的 9 周内，早期组的 TQ 下降了-4.1 点，而延迟组则下降了-0.2 点。这种组间差异没有统计学意义，也没有临床意义。当延迟组在第 9-18 周接受口面部物理治疗时，测得类似的非相关性降分 6 分。随访结果显示，早期组下降了-2 分，延迟组下降了-1.2 分。

口腔物理治疗对耳鸣的影响 — 摘自：van der Wal 等人，J. Clin. Med. (2020)

由此看来，在主要结果测量上，早期组和延迟组之间没有观察到明显的组间差异，也没有观察到与临床相关的组间差异。组内分析显示，两组的基线值与接受口腔治疗后和随访后的基线值相比都有明显下降。这里的差异是显着的，但不具有临床意义，因为降幅仍然小于 8.72 分的最小临床意义变化。总共有 34% 的患者在治疗后 TQ 得到了临床相关的改善，46% 的患者在随访后 TQ 得到了改善。

问题与思考

这项试验表明，口面部物理治疗后，耳鸣的烦恼程度明显下降（从组内分析中可以看出），但主要结果指标的下降幅度并未达到有临床意义的临界值。

由于两组的治疗方法相同，因此组间分析的意义不大。在延迟组中使用观望期是一种通过设立对照组来尽量减少偏差风险的方法，因为在这个三级临床环境中，不对这些人提供治疗是不合适的。这种方法的另一个优点是，它可以让我们了解病情自然演变的影响。由于所招募的患者都被转诊到一家三级医院，而且耳鸣症状至少已稳定了 3 个月，因此可以推断，在等待观察期结束后，延迟治疗组的患者不会有太多获益。值得注意的是，这些患者在等待治疗的 9 周时间里，病情确实没有得到改善。

两组患者在接受口腔治疗后，耳鸣烦恼程度都有明显下降，而且这种效果在随访后仍在持续。然而，总降幅并没有达到 8.72 分这一具有临床意义的临界值，这可能部分归因于基线时耳鸣烦恼的平均值一般（早期组为 37 分，延迟组为 34 分），以及问卷中的问题均采用三点评分法，这可能意味着该评分法对耳鸣烦恼的较小变化不太敏感。次要结果耳鸣功能指数（TFI）显示，两组患者的耳鸣严重程度均有显著的临床改善。虽然这项研究没有检测 TFI 差异的能力，但 TFI 有临床意义的显著降低以及 TFI 和 TQ 之间的相关性可能表明了可能的临床益处。

如果主要结果不合格，在试图评估研究结果的临床相关性时，人们可能会提出一些问题。

有迹象表明，TQ 的降低幅度很大，接近有临床意义差异的临界值，因此有潜在的益处。将 TQ 作为主要结果似乎是合适的，但与 TFI 相比，TQ 的灵敏度可能不足以发现变化。不过，这两种问卷的相关性都很好，而且观察到后者有明显的下降。考虑到接受治疗的人群，应该指出的是，这些都是转诊到三级医疗机构的有稳定耳鸣症状的患者，9 周的口面部物理治疗时间可能太短了一些。

因此，要回答其中一些问题，是的，有迹象表明这种疗法具有潜在的益处，而且次要结果显示，在适当的人群中，这种疗法的剂量可能有点过低。

由于这项试验还为磨牙者提供了咬合夹板，并为同时患有脊柱疾病的患者提供了颈椎治疗，因此仅口腔理疗的效果就不那么明显了。因此，由于没有对口腔理疗进行非常严格的检查，我们不能排除所观察到的效果仅真正归因于口腔理疗。

跟我说说书呆子的事

这项试验的优点在于，它在启动研究程序之前就进行了注册并计算了样本量。在计算样本量时，考虑了 8.72 分的最小临床相关性差异。缺失数据采用意向治疗法进行分析。随机化是隐蔽的，治疗师也不知道患者属于哪一组，这些都是符合艺术规则的。

带回家的信息

口腔物理治疗对减少转诊至三级医疗机构的患者的耳鸣症状有潜在益处。这种效果可能受到颈椎治疗和咬合夹板的影响。虽然没有实现有临床意义的降幅，但考虑到慢性病患者可能对治疗更有抵抗力，试验结果可能非常重要。此外，所选择的主要结果可能并不是对较小变化最敏感的结果。进一步的研究应探讨，如果治疗时间略长于 9 周，或使用更敏感的问卷，是否能使这些慢性病患者的病情得到有临床意义的缓解。