导言

慢性的腰痛是导致受限的主要原因，也是主要的社会经济负担。 慢性腰痛的特征是长期疼痛和受限（超过 3 个月）。 疼痛的解剖来源往往难以确定，而慢性的腰痛与生物物理、社会经济、遗传和情绪困扰等多维特征相关。 关于慢性的腰痛的复杂性，传统的分类系统在评估这种病理学的多面性时，往往不能根据病人的表现进行治疗。

由于针对慢性腰痛多维方面的治疗已被证明对腰痛结果有影响，因此仍需开发一套有效的系统，根据腰痛表现对患者进行分类。 疼痛与受限残疾驱动因素模型（PDDM） 提供了一种多维腰痛表型分类方法，通过结合身体和社会心理驱动因素，超越了传统的解剖系统。

为弥补这一不足，本研究首先调查了 PDDM 对疼痛和残疾结果的预后价值。 其次，研究人员旨在确定 PDDM 对 CLBP 患者的分析价值。

方法

研究设计

这项研究采用了回顾性单中心队列设计，即研究人员回顾性评估一家医院的患者数据，没有预先确定干预方案，以评估结果并确定多维腰痛表型分类系统的预后价值。

人口

所有参与者都是从针对慢性的非特异性腰痛（CLBP）的多学科康复项目中注册的，前提是他们：

1. 完成至少 3 周的课程
2. 满足所有课程入学要求
   • 患有慢性的非特异性腰痛
   • 因慢性局灶性脊柱炎导致工作困难（过去一年缺勤时间≥1 个月或目前正在休病假）
   • 表达重返工作岗位的动机

课程概述

这项为期 4 周的强度康复计划要求患者每周 5 天、每天参加 6 小时的课程。 由物理治疗师、医生、职业治疗师、心理学家和其他专家组成的专业医疗团队为患者提供全面的干预措施，其中包括三个核心部分：物理治疗师（以拉伸、强化、有氧训练和水疗为特色）、疼痛教育（涵盖脊柱病理生理学、疼痛机制和人体工程学）和健康研讨会（瑜伽、气功和放松技巧）。 患者参加的是 4-6 人的小组，也可选择单独咨询（营养师、心理学家或社工）。 需要注意的是，本研究没有为患者提供专门的疗法，如分级暴露于恐惧运动、活动记录或镜像疗法。

评估协议

项目开始和结束时都会对患者进行全面评估，包括临床检查、体能测试和经过验证的心理社会调查问卷，以测量与工作相关的压力（卡拉塞克）、心理健康（医院焦虑抑郁量表）、功能限制（医院焦虑抑郁量表）。Oswestry 受限指数)和疼痛相关信念(恐惧逃避信念问卷、 疼痛灾难化量表）。. 患者在项目结束后的 1、3 和 6 个月接受有组织的随访，鼓励他们保持体育活动并重返工作岗位。

数据收集协议

研究收集了基线社会人口信息（年龄、性别、疼痛持续时间和旷工情况），并使用 PDDM 框架进行了全面的生物心理社会分析。 两名医护人员（一名医生和一名物理治疗师）独立应用多维腰痛表型分类法将患者分为 PDDM 领域（O、A 或 B），必要时通过共识会议和第三方仲裁解决差异。 虽然典型案例的评分者之间的可靠性从中等到良好不等，但非典型案例的评分者之间的可靠性差异较大。 没有进行预备培训案例，这可能会影响分类的有效性。

结果测量

测量结果包括基线（T0）和项目结束（T4）时的感知功能（ODI）和疼痛强度（VAS，0-100）。 工作状态一直监测到最后一次随访，如果患者返回接受额外护理，随访时间将延长至预定的 1/3/6 个月检查点之后。

统计分析将在 "Talk nerdy to me "部分进一步讨论。

成果

在参加多学科康复计划的322名患者中，有317人被纳入分析范围。 患者平均年龄为 41 岁，54% 为女性。 患者的慢性腰痛平均持续 40 个月，停工约 14 个月。 基线受限程度（ODI）为 41/100，表明受限程度严重。 主要临床特征包括 37%的人不符合痛觉分类，36%的人有中枢敏化迹象，33%的人有身体或精神合并症，58%的人有适应不良的认知情感因素，44%的人有工作或社交困难。 该计划显著减少了受限结果（平均变化：7.2）和疼痛强度（平均变化：9.8）： 7.2）和疼痛强度（平均变化：9.8）： 9.8).

主要目标：PDDM 的预后价值 PDDM 的预后价值

在主要的多变量分析中，与 O 类患者相比，被归入认知情感领域中与适应不良疼痛行为相对应的 B 类患者的残疾改善程度明显较小（估计差异：-7.8%）。

与此相反，其他领域（痛觉、神经系统功能障碍、合并症和情境）的分类对项目期间的残疾变化没有显著影响（见表 3）。 仅使用完整病例进行的单独分析也发现，任何领域分类与残疾随时间的变化之间均无显著关联。

在双变量分析中，我们观察到了相同的趋势：与 O 类患者相比，认知情感领域 B 类患者的受限程度降低幅度较小。 图 1 显示了不同类别的患者在项目开始（T0）和结束（T4）时的 ODI 分数。

次要结果

就疼痛强度而言，伤害性疼痛领域 O 类患者的疼痛减轻幅度更大（-53.8%），而环境领域 A 类患者的疼痛强度略有增加（+16.8%）。 其他领域分类与疼痛强度变化均无明显关联（表 4）。

最后，逻辑回归分析显示，在最终随访时，重返工作结果与多维腰痛表型模型的任何领域均无明显关联。

次要目标：PDDM 的分析价值 PDDM 的分析价值

在项目开始时（ODI 在 T0，100 分制），基线受限程度根据 PDDM 领域分类而有所不同：

• 在痛觉领域，与其他人相比，O 类患者的基线受限程度明显较低（平均差异：-14.4 分）
• 在神经系统功能障碍领域，属于 A 类或 B 类与较高的基线受限残疾相关：
  • A 类+5.9分
  • B 类：+7.0 分
• 在认知-情感领域，A 类或 B 类患者的基线受限程度也较高：
  • A 类+5.0 分
  • B 类：+9.2 分
• 相比之下，合并症和情境领域内的分类与基线受限残疾水平无明显关联。

问题与思考

本研究可通过凯文-斯普拉特（Kevin Spratt）提出的病人护理ADTO 模型 进行分析。 本框架概述了一个结构化、严谨的临床推理过程，包括四个关键步骤：

• A - 评估： 临床医生收集有关患者症状、健康状况、病史和期望的全面信息。
• D - 诊断： 根据评估结果，临床医生采用结构化诊断方法确定患者的状况。
• T - 治疗： 根据诊断和评估结果做出治疗决定。
• O - 结果： 对患者结果进行监测和重新评估，以评价治疗效果，并根据需要调整策略。

在本研究中，多维腰痛表型模型的评估部分涉及识别导致疼痛和受限的因素。 作者使用经过验证的问卷对 PDDM 的五个领域（痛觉、神经系统功能障碍、合并症、认知-情感和环境因素）进行了评估。 这些方法包括卡拉塞克问卷（社会心理风险）、医院焦虑抑郁量表（HAD）、疼痛焦虑量表（PCS）和恐惧逃避信念问卷（FABQ）。 虽然这些工具为认知-情感、情境和合并症领域提供了宝贵的定量数据，但它们对痛觉和神经系统功能障碍领域的深入了解却十分有限。 此外，由于缺乏针对后两个领域的定量评估或高级检查，限制了其评估的可靠性和一致性。

关于诊断步骤，PDDM 模型的一个主要局限是缺乏在五个领域内对患者进行分类的量化阈值，这损害了其作为分类工具的可靠性。 在痛觉领域，研究依赖于基于治疗的分类系统（TBC）。 不过，有研究表明，TBC 具有中等程度的可靠性，类别一致性从66% 到81% 不等。 这种变异性使人们对腰痛的生物心理社会分类的诊断一致性产生怀疑，进而对以此为基础的治疗方法的适当性产生怀疑。

相比之下，在受过训练的临床医生中，"机制诊断与治疗"（MDT）系统已被证明具有中等至良好的可靠性，但在未接受过正规 MDT 培训的临床医生中，该系统的可靠性则明显较低1. 。如果分类工具不可靠或应用不一致，结果所产生的治疗策略必然存在偏差。 这使得对患者进展的解释变得复杂： 病情好转是由于治疗效果、环境因素、安慰剂效应，还是单纯的自然康复？

这种不确定性可以解释为什么该研究在痛觉和神经系统功能障碍领域内分类的患者中没有观察到实质性的改善。 此外，本研究并未直接评估中枢灵敏度，这限制了采用分级运动想象等先进治疗方法解决中枢灵敏度问题的机会。 该治疗方案很难一概而论，因为它涉及每周五天、每天六小时的强度治疗。 此外，缺乏以患者为中心的治疗、个体化护理和专业干预可能限制了其有效性。 由于疼痛与残疾驱动因素模型（PDDM）是确定导致患者疼痛与残疾的生物心理社会因素的重要工具，因此应指导有针对性的干预措施。 先前的 Physiotutors 评论2,3.已证明认知功能治疗（CFT）在减轻慢性的非特异性腰痛患者的疼痛和残疾方面的有效性。

在结果方面，该研究只重新评估了受限残疾（ODI）、疼痛程度和重返工作岗位的状况。 其他重要的患者报告结果--如心理困扰和恐惧逃避行为（通过卡拉塞克、HADS、PCS 和 FABQ 测量）--没有在干预后重新评估。 这一遗漏使我们难以确定这些社会心理和情感领域是否有所改善，如果是，它们是否影响了疼痛和残疾结果。 反之，持续性的心理或环境因素是否可能限制了康复，目前仍不清楚。

重新评估所有领域可以提供更多个性化的见解。 例如，如果患者最初在 HADS 中表现出较高程度的情绪困扰，并接受了适当的心理干预，就可能观察到抑郁或焦虑的量化减少。 如果这与疼痛或功能的改善没有相关性，临床医生就可以重新审视其临床推理并形成新的假设，从而有可能适应治疗方案。

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描述性分析

研究人员使用描述性统计来概括研究样本。 对于定量变量（如年龄或受限得分），他们报告了均值和标准差，而分类变量（如性别或 PDDM 领域内的分类）则以百分比表示。

为评估随时间推移的变化，他们计算了从项目开始到结束的残疾程度平均变化和疼痛强度平均变化。 出于探索目的，他们使用配对学生 t 检验法对这些变化进行了检验。

主要目标 - 主要分析

为了评估基于 PDDM 的多维腰痛表型能否预测残疾变化，研究人员进行了多变量线性回归分析。 结果是 T0 和 T4 之间的受限百分比变化。 作为解释变量，它们包括 PDDM 模型的五个领域，每个领域都被编码为一个分类变量，包括三个级别：

• O：不存在与领域相关的问题
• A：中度存在
• B：强大的存在

 他们使用多元线性回归模型来探讨 PDDM 各个领域的类别与残疾百分比变化之间的关联。 这使他们能够评估每个领域的单独贡献，同时调整其他领域的影响。

由于 PDDM 框架旨在整合所有与疼痛和残疾相关的生物心理社会因素，因此未纳入其他协变量（如年龄或性别）。

辅助分析和探索性分析

为了对主要分析进行补充，他们进行了二元比较，以探讨 PDDM 各领域与受限百分比变化之间的关系。 这些比较旨在对每个领域内三个级别（O、A、B）之间的残疾结果差异提供一个初步的、未经调整的视角。 根据数据的分布情况，采用学生 t 检验或 Wilcoxon 秩和检验。

研究人员进行了补充多变量分析，以检查多维腰痛表型域对其他临床相关结果的预后价值：

• 对估算数据进行了多元线性回归，以评估 PDDM 领域分类是否能预测课程期间疼痛强度（VAS）的百分比变化。
• 对完整病例进行了多元逻辑回归，以检验 PDDM 分类是否与最终随访时的重返工作状态（是/否）相关。

这些探索性分析旨在通过评估 PDDM 框架预测疼痛减轻和重返工作岗位的潜力，确定该框架是否还能提供超越受限结果的预后洞察力。

处理缺失数据

他们假定缺失数据为随机缺失（MAR），并使用统计估算来解决这些问题。

• 使用比例赔率模型对分类变量进行估算。
• 连续变量采用预测均值匹配法进行估算。

为了检验研究结果的可靠性，他们还进行了灵敏度分析，在主要分析中仅使用完整案例。 主要分析和灵敏度分析之间的一致性表明，数据缺失对结果没有显著影响。

模型特异性

在所有多变量回归模型中，他们选择伤害性疼痛领域的 A 类作为参照组，而不是通常的 O 类。这一选择是基于以下事实：所有纳入该计划的患者都有腰痛，因此 A 类是最具临床代表性的一组。 不过，也有少数属于 O 类（即无痛觉输入）的患者被纳入分析。

对于其余的 PDDM 领域，他们使用 O 类作为参考水平，表示每个领域都没有相关特征。

带回家的信息

PDDM 分类的预后启示：

• 受限行为（认知-情感领域 B）预示着较差的长期残疾结果。
• 基线受限程度因亚型而异：
  • 无伤害性疼痛与基线残疾率较低有关。
  • 神经系统功能障碍和认知情感问题与较高的基线受限残疾率有关。
  • 并发症与基线残疾程度的增加无关。

评估与治疗重点：

• 严格筛查： 使用有效性工具识别认知情绪驱动因素（如恐惧回避、灾难化） 早期并对其进行纵向监测。
• 合作诊断： 将亚型（如痛觉性与神经性）与患者报告的症状和
• 动态治疗： 针对主要驱动因素制定干预措施（例如，对适应不良行为进行分级暴露），然后重新评估以验证亚型分类。

在实践中需要解决的研究局限性：

• 在治疗过程中重新评估社会心理因素（不仅仅是基线）。
• 系统地记录治疗方案，明确对每种 PDDM 亚型有效的治疗方法。

想进一步了解 PDDM？ 收听 Physiotutors 的播客讨论 与该研究的共同作者之一 Yannick Tousignant-Laflamme 的讨论。

参考资料

Le Cam S、Artico R、Yameogo WN、Tousignant-Laflamme Y、Fautrel B、Bailly F.使用疼痛和残疾驱动因素管理模式对慢性的腰痛患者进行生物心理社会表型分析： 一项回顾性队列研究。 J Back Musculoskelet Rehabil. 2025 Jul 15:10538127251357279. doi： 10.1177/10538127251357279. Epub ahead of print. PMID： 40660851.