导言

中风会导致心肺功能明显下降，降低机能能力。 中风后，患者 78% 的醒着时间都在久坐不动，远远超过了建议的运动量，这增加了罹患心血管疾病和代谢疾病的风险。 使这一问题更加复杂的是，新出现的证据显示中风后血管发生了适应性不良变化，包括血管重塑导致瘫痪肢体灌注受损。

目前急性期的物理治疗干预措施优先考虑神经可塑性，这对运动康复至关重要。 然而，针对心肺功能的训练对于提高患者的日常活动能力和减少长期血管并发症同样至关重要。

本研究旨在通过比较瘫痪上肢和非瘫痪上肢的动脉血流和肌肉内血流，研究中风后的血管变化。 此外，我们还将研究这些血管参数与中风相关损伤的临床评估之间的关系。

方法

研究包括 64 名慢性中风患者（中风后 6 个月）和 64 名匹配对照组。 参与者均为居住在社区的成年人（≥18 岁），其肘关节活动度（屈曲 60°）和认知能力（简短智力测验≥6 分）足以进行测试。 患有其他神经系统疾病、严重挛缩导致测试受限或有严重禁忌症的患者被排除在外。 对照组符合相同标准，无中风病史。

Fugl-Meyer 评估（FMA）对上肢运动障碍进行量化（0-66 分，越高越差）。 痉挛程度采用综合痉挛指数（CSI；0-16）进行测量，该指数综合了肱二头肌腱反射（0-4）、被动拉伸阻力（0-8）和腕部阵挛（1-4），0-9 分为轻度痉挛，10-12 分为中度痉挛，13-16 分为重度痉挛。 运动活动日志（MAL）通过运动质量（MAL-QOM）和使用量（MAL-AOU）两个分量表（得分越低表示损伤越严重）对实际手臂使用情况进行评估。

使用超声系统进行血管评估，以评估双侧肱二头肌肌肉内血液灌注和肱动脉血流动力学（直径、血流量）。 成像重点是肱二头肌远端三分之一（肱骨长度的 66% 位于冠状突和肘窝之间）和肱动脉内侧。 每个参数进行三次测量取平均值。

在之前描述的解剖部位，使用脉搏波多普勒超声测量血流量（Vflow；毫升/分钟）。 动脉直径（AD；厘米）是根据同一图像中的内皮边界确定的。 为了评估肌肉内的血液灌注情况，超声成像被用来计算血管指数（VI），其定义为指定感兴趣区域内彩色像素与总像素之比。

数据分析

根据先前的血管研究，使用 G*Power 确定了样本量（n=64/组）（组间差异的 Cohen's d=3.4, 相关性的 r=0.35）。 SPSS v28.0 对数据进行了 Shapiro-Wilk/Levene 正态性检验。 血管参数的比较采用双向重复测量方差分析（ηp2效应大小）和事后t检验（Bonferroni校正）。 相关性（Pearson/Spearman）评估了血管测量与临床评估（FMA、MAL、CSI）之间的关系。 层次回归确定了血管不对称性（%SSD）的决定因素，并控制了人口统计学和肢体优势（针对共线变量的单独模型）。 效应大小以 Cohen's d（组间）和相关系数（非参数检验）的形式报告。

我们将在 "跟我说说书呆子 "部分更深入地探讨分析方法。

成果

研究对象包括 64 名慢性中风幸存者（平均年龄为 62.4 ± 10.1 岁，70% 为男性）和年龄/性别匹配的对照组。 参与者平均中风后 5.7 ± 3.9 年，主要为缺血性中风（64%，n=41）；36%（n=23）为出血性中风。 他们表现为中度运动障碍（FMA-UE： 35.9 ± 18.8）、轻度痉挛（CSI： 8.5 ± 2.4）和最小功能性手臂使用（MAL-AOU： 1.3 ± 1.3). 基本认知能力保持不变（简短智力测验≥6）。 对照组的合并症和用药明显较少（P≤.05）。 肢体优势（28 名优势侧受影响者与 28 名劣势侧受影响者）。 36 个非优势项目）并不影响损伤的严重程度。 全部人口统计数据见表 1。

血管超声测量：

分析表明，中风幸存者与对照组在血管测量方面存在明显差异。 值得注意的是，与非瘫痪侧相比，中风患者瘫痪肢体的动脉直径（AD）和血管指数（VI）均有所下降，而对照组则表现出与预期优势（手性）相关的血流变化。 与对照组相比，脑卒中幸存者的肢体AD和VI不对称程度更高。 在研究肢体优势亚组时，两组（优势受累肢体和非优势受累肢体）都显示出瘫痪肢体的 AD 减少，而其他差异则因亚组而异，尤其是血流不对称，当优势侧受累时，这种不对称更为明显。 这些结果突显了瘫痪肢体独特的血管改变，这种改变无论优势如何都会持续存在。

研究发现，中风幸存者的肢体之间存在明显的不对称性，与非瘫痪肢体相比，瘫痪肢体的力量更弱，感觉阈值更高，身体成分也发生了改变（瘦肉减少，脂肪增加）。 这些差异超过了对照组中与优势相关的正常差异。 值得注意的是，影响非优势肢体的中风导致的身体成分变化比优势侧中风更明显。 研究结果表明，中风后肢体的变化超出了运动障碍的范围，还包括大量的感觉和结构改变，这些改变不同于肢体间的自然变化。

研究发现，中风幸存者的血管不对称性（%SSD）与临床指标之间存在一致但适度的联系。 血管参数（Vflow、AD、VI）与运动障碍（FMA）和手臂功能使用（MAL）的相关性较弱，这表明虽然血管变化与临床缺陷有关，但其他因素也可能导致这些障碍。 同样，血管不对称与组织成分测量之间的相关性从弱到强，表明血流改变与肢体结构变化之间存在某种联系。 这些研究结果共同表明，卒中后血管变化是造成整体肢体损伤的一个重要因素，但并非唯一因素，因此在临床评估和康复规划中，应同时考虑其他生理和功能指标。

在控制了人口统计学和临床因素后，回归分析显示了血管不对称（%SSD）的主要预测因素。 减少瘫痪手臂的使用（MAL- AOU）可预测血流的不对称性，但在考虑肢体优势后变得不显著。 运动障碍（FMA）可独立预测动脉直径不对称，解释了 8% 的方差。 就血管指数而言，运动障碍和感觉变化（痛压阈值）都是重要的预测因素，两者合计占方差的近 20%。 即使对肢体优势进行调整后，这些关系仍然存在，这凸显了运动和感觉障碍对中风后血管变化的综合影响。

问题与思考

本研究确定了中风后血管的重大变化及其与慢性中风运动障碍的关系，尽管相关性不强（ρ=0.25-0.35），表明血管因素只能部分解释功能障碍。 一个关键的悬而未决的问题出现了： 中风后的这些血管变化主要是由诱发的结构性损伤、肢体的长期废用，还是由这两种机制引起的？

虽然之前的研究证实了与中风相关的血管功能障碍（如动脉弹性降低[1] ），但本研究的观察性设计无法区分这两种情况：

1. 结构机制： 中风后内皮功能障碍或神经血管重塑，与
2. 废弃机制： 瘫痪肢体活动减少导致的血流介导的血管萎缩。

值得注意的是，各组之间在认知、合并症和药物使用方面的基线差异（表 1）可能会混淆这些关联，从而限制对因果关系的解释。

未来的研究方向应采用干预设计来确定因果关系。 通过限制诱导运动试验和前后血管评估，可以明确强迫使用瘫痪肢体是否会逆转灌注缺陷（支持废用机制），或者损伤是否会持续存在（暗示不可逆转的结构性损伤）。 这些研究将为血管靶向疗法（如血流增强疗法）是否应作为传统运动康复疗法的补充提供信息。

跟我说说书呆子的事

研究人员首先测试了关键的统计假设，以指导他们的分析选择。 通过 Shapiro-Wilk 检验，他们评估了连续变量是否符合正态分布，从而确定了参数检验（假设正态性）或非参数检验是否合适。 同时，Levene 检验评估了各组间的方差同质性，确保中风患者和对照组之间的变异性具有可比性。 这些初步检查对于验证后续分析至关重要。

在研究变量之间的关系时，研究小组区分了不同类型的关联。 单调关系是指两个变量之间持续的上升或下降趋势，但不一定是线性关系，我们使用斯皮尔曼 ρ 进行评估。 当数据违反正态性假设或分析序数测量时，这一点尤为重要。 对于显示线性模式的正态分布数据，皮尔逊 r 可量化直接线性关系的强度和方向。

核心分析采用混合设计方差分析来评估复杂的组间差异。 这种方法同时评估了受试者内效应（比较中风患者瘫痪肢体与非瘫痪肢体）、组间效应（中风患者与对照组受试者）和交互效应（肢体差异是否因组别而异）。 方差分析还辅以效应大小计算（η2），以量化观察到的差异程度。

通过事后检验对重大发现进行了进一步研究：

• 配对 t 检验确定了具体的组内肢体差异
• 比较中风组和对照组的不对称程度（%SSD）的独立 t 检验
• 所有事后检验都采用了 Bonferroni 校正（调整后 α = 0.017），以限制所有比较的假阳性概率（族内误差率）≤0.05。

其他分析包括

1. 分层回归确定血管不对称的预测因素，同时控制协变量
2. 基于肢体优势的分组分析
3. 可靠性测试（ICC）评估了重复超声波的一致性。

   测量血管参数（Vflow、AD、VI）

这种综合方法确保了对所观察到的效应的程度和临床相关性进行有力的检查，同时对 I 类错误膨胀进行适当的控制。

带回家的信息

慢性中风幸存者在中风后会出现可测量的肢体血管变化（血流量、动脉直径和组织灌注减少），这些变化与运动功能的相关性虽然不大。 虽然这些变化可能会导致残疾，但其确切原因（中风引起的血管损伤还是废用性萎缩）仍不清楚。 在临床上，这突出表明

1. 在运动恢复的同时监测血管健康的价值，以及
2. 针对移动性和灌注的综合康复方法的潜力（例如，以活动为基础的疗法，以防止失用）。 未来的研究应明确血管干预措施是否能增强功能性收益。

评估：

血管筛查（如超声波）可帮助识别因灌注不足而有恢复不良风险的患者。 多学科方法（例如，综合血管和运动评估）可以明确血管变化和功能障碍之间的关系。

康复影响：

强化使用肢体（如约束诱导运动疗法/CIMT）可能会抵消中风后与失能相关的血管变化。 虚拟现实技术 可以作为一种宝贵的临床工具来解决这些适应问题。

针对灌注（如有氧运动）和运动功能的综合干预措施可以协同改善瘫痪肢体的代谢和肌肉适应。

注意事项 适度的相关性表明，血管因素是多因素损伤难题的一部分。

参考资料

Tiev Miller、Huixi Ouyang、Charlotte S L Tsang、Martín Calderón-Juárez、Michael T C Ying、Marco Y C Pang，《运动损伤和废用是中风后血管预后的独立预测因素》，《物理治疗》，第 105 卷第 3 期，2025 年 3 月，pzaf002，https://doi.org/10.1093/ptj/pzaf002。