导言

腰椎间盘突出症（LDH）最常见于 L4-L5 和 L5-S1，是神经根受压导致腰痛和根性疼痛的主要原因。 治疗策略有手术或保守疗法，后者包括药物、注射、静止、锻炼和手法治疗。 其中，脊柱松动包括轻柔、被动的关节运动，可减轻僵硬、改善机制，并引发短暂的神经生理学效应，如疼痛缓解。 先前的研究表明，松动活动度对 LDH 和腰痛患者的疼痛和功能都有益处，其中大部分益处来自神经生理学机制，而且保守治疗也有可能使疝气消退。

本文综述中讨论的大多数现有文献手法治疗的有效性在很大程度上是由短期神经生理机制而非结构或机制变化所决定的。 本研究独特地研究了 活动度对突出消退的影响本研究通过评估多方向技术与稳定结构练习相结合是否能引起可测量的结构变化。 具体而言，该研究调查了它们对放射学参数（如椎间盘突出大小、椎间盘高度和小关节距离）以及临床结果（包括疼痛、功能、活动度和灵活性）的影响。

方法

研究设计

本研究是一项在物理治疗门诊进行的单盲、随机对照临床试验。 参与者被随机分为两组：

• 干预组干预组：脊柱 松动活动度促进椎间盘突出症的恢复 +稳定性结构练习
• 控制组：仅进行稳定性结构练习

治疗期间不允许接受额外的物理治疗或疼痛药物治疗。

纳入标准

• 通过磁共振成像和医生诊断确诊腰椎间盘突出症（LDH）
• 视觉模拟量表中疼痛评分≥ 3 分
• 持续性疼痛至少 8 周
• 年龄在 18 岁至 65 岁之间

排除标准

• 以前的脊柱手术
• 自身免疫性疾病
• 脊椎滑脱症
• 脊柱骨折
• 心脏病理学
• 中风史
• 马尾综合征
• 疼痛药物的当前使用情况
• 脊柱炎症
• 脊柱肿瘤
• COVID-19
• 怀孕

样本量和随机化

样本量是根据试验数据计算得出的，在 5%的误差水平下，每组需要 16 名参与者才能达到 80% 的功率。 研究采用滚雪球式抽样方法，然后随机分配到干预组或控制组。 最初共有 40 人符合资格要求。 由于退出（怀孕、搬迁或不明原因），32 名参与者（26 名男性，6 名女性）完成了研究。

随机和盲法

使用密封信封将参与者随机分配到干预组或控制组（1:1）。 参试者和放射科医生/统计学家均为盲人，不知晓各组的分配情况，但由同一位物理治疗师进行所有松动活动度和临床评估。

测量时间表

在三个时间点进行评估：治疗前（T1）、治疗后（T2）和三个月的随访（T3）。

基线和主要结果

人口统计学数据包括诊断、年龄、性别、身高、体重和体重指数。磁共振成像扫描在治疗前后进行，由盲人放射科医生测量椎间盘高度、突出厚度和小关节距离。 如果是多发性椎间盘突出，则分析最严重程度。

疼痛评估

该研究使用经有效性验证的可靠工具视觉模拟量表（VAS）对参与者的疼痛程度进行量化。 VAS 的一端是 "无疼痛"，另一端是 "严重程度"。 患者沿着这条线标记一个点，以自我报告当前的疼痛程度。 从 "无疼痛 "终点到患者标记处的测量结果提供了疼痛强度的数值。

运动范围评估

髋关节运动范围采用经过有效性验证的直腿抬高测试（SLRT）结合数字倾角仪进行客观测量。 在这项测试中，受试者仰卧，倾角仪放在胫骨上。 在膝关节保持完全伸展的情况下，髋关节被屈曲。 试验阳性，角度记录在受试者下肢疼痛处。 为确保准确性并捕捉最大范围，测试进行了三次，取最高值进行分析。

柔韧性评估

腰部的有效性通过有效性坐立和伸展测试进行评估。 参与者双腿伸直，脚平放在测试板上，浅表坐着。 然后，他们腰部前倾，用指尖推动测量板，同时保持膝关节伸直，并保持最终姿势 1-2 秒钟。 达到的距离以厘米为单位。 此过程重复三次，计算并记录这些距离的平均值，以便进行数据分析。

干预方案

该研究采用两组设计来比较治疗效果。 控制组只接受稳定结构训练。 相比之下，干预组进行的是同样的稳定结构训练，但在训练前增加了脊柱松动技术。 整个治疗方案共分十次进行，每周两次，持续五周。 干预措施从安全脊柱运动和认识脊柱中立姿势开始，强调深层稳定结构肌肉在保持这种姿势中的作用。 在物理治疗师的指导下，参与者在保持脊柱中立的情况下练习激活这些肌肉。 然后分阶段进展训练：首先确保正确的激活和控制，然后通过增加重复次数增强耐力，最后通过增加阻力或修改杠杆臂增强力量。 在整个训练过程中，都会提供反馈，以确保安全、准确地完成训练。

稳定性结构练习： 

这是一项由物理治疗师监督的三阶段进展计划。

第一阶段重点激活局部深层核心肌肉（腹横肌和多侧肌），进行仰卧和俯卧保持中立姿势、腹股沟拉伸和基本架桥等练习。 

第二阶段在俯卧和匍匐姿势下进行单腿桥和跨臂抬腿等练习，难度有所增加。 

第 3 阶段介绍动态运动，包括深蹲、在稳定球上伸展腿部和侧面桥。

向参与者提供小册子，在正式治疗期结束后，建议他们在家继续练习，直至三个月的随访，研究小组每周进行电话监测。

脊柱松动活动度：

椎间盘突出回纳手法 椎间盘突出回归活动度其中包括三种特异性技术，描述为以 Maitland IV 级的方式进行。 这些技术包括

• 前-后松动活动度： 以俯卧姿势对腰椎突施加向下的压力。
• 腰椎旋转松动活动度： 在患者侧卧的情况下对腰椎施加旋转力。
• 屈曲时的关节松动活动度： 在患者仰卧呈腰部屈曲姿势时松动单个椎体的活动度。

在治疗过程中，每个腰椎重复上述活动度20次。

统计分析

研究小组验证了他们的所有数据都遵循了正态钟形曲线分布，这是他们所使用的统计测试的关键要求。 他们通过检查称为偏度和峰度的指标，确认所有数值都在可接受的范围内。

为了在单个时间点对两组进行比较--例如，观察患者人口统计学或一次性放射学结果--他们使用了独立样本 t 检验。 该检验确定一组的平均得分是否与另一组有明显差异。

分析随时间变化的方法有两种。 如果要跟踪单个组别在两个时间点上的变化，如治疗前和治疗后，则采用配对样本 t 检验，以了解参与者是否比自己的基线有所改善。 对于在三个或更多时间点进行的测量，则采用更强大的重复测量方差分析（ANOVA）测试。 每当该检验发现有明显变化时，就进行一次随访检验（最小显著性差异检验），以准确确定哪些时间点之间存在差异。

最重要的是，为了回答新治疗方法是否带来了比对照组更好的改善率这一关键问题，研究人员使用了双向和三向方差分析检验。 这种方法直接比较干预组和控制组随时间变化的模式有何不同。

在整个研究过程中，如果偶然出现结果的概率小于 5%，则该结果具有统计学意义，符合 p < 0.05 的常规阈值。

成果

干预组和控制组参与者的人口统计学特征，包括年龄、体重、身高和体重指数，均具有可比性。 两组的性别分布相似，男性占 81.2%，女性占 18.8%，在任何人口统计学特征方面均未观察到显著差异，证实了组间的同质性。

在组间分析（治疗前与治疗后）中，放射学研究结果显示，干预组的椎间盘高度明显增加，而控制组则没有观察到这种变化。 两组患者的疝突出距离都有所减少，干预组的效果约为对照组的两倍。 干预组和对照组的左右 Z 间隙距离也有明显增加。 然而，组间比较显示，干预组和控制组在任何放射学参数上的差异均无统计学意义。

在临床上，两组患者的疼痛（VAS）、功能表现（背部表现量表）、直腿抬高角度和坐立灵活度都有明显改善，这些变化一般在早期随访时显现。 干预组的效果大小一直较大，但在治疗后的比较中未发现组间有统计学意义上的显著差异。

问题与思考

一个问题是作者是否对家庭锻炼计划（HEP）进行了充分控制。 患者是否真正按照规定的强度和频率进行锻炼？ 作者提到了一次随访电话会议，但结果中没有提供坚持家庭锻炼的数据。 

另一点与实施干预的物理治疗师有关。 由于只有一名手法治疗师参与，而且没有提供他是否拥有特异性手法治疗证书的信息，因此结果只能被解释为："由这位特异性手法治疗师进行的腰椎间盘突出症的手法治疗与腰椎间盘突出症的减少有关"： "针对椎间盘突出的松动活动度 回归与腰椎间盘突出症的减少有关"。 这限制了研究结果的推广性。

在患者选择方面，没有使用正式的分类系统来指导治疗路径。 唯一的分类标准是放射学检查结果，众所周知，放射学检查结果与患者症状的相关性较差。

干预措施中的教育部分也值得商榷。 从最近的文献来看，"脊柱安全运动 "的概念或将背部稳定在中立姿势的必要性越来越受到质疑。 此外，松动技术、稳定结构练习和教学内容也是相互矛盾的。 徒手技巧可促进腰椎屈曲（尽管图 4 中的脊柱屈曲程度值得怀疑），而稳定结构练习则可促进脊柱中立和支撑。 这种相互冲突的方法可能会诱发某些患者的运动恐惧症。

另一个局限性是，据报道，由于资金限制，没有进行三个月的磁共振成像随访。 这些数据将有助于深入了解活动对椎间盘突出症消退的长期影响。 活动度对椎间盘突出症消退的长期影响。.

总体而言，该研究发现，比较干预前后，组内的椎间盘指标有所改善，但组间没有显著差异。 有文献证据表明，椎间盘突出可通过自然愈合过程自发消退。 这可能是本研究中两组患者疝突出距离均有所减少的部分原因。 鉴于样本量较小，且研究方法存在局限性（详见 "跟我说书呆子 "部分），因此应谨慎解释本研究的结论。

跟我说说书呆子的事

表 2 和表 3 的表述基本不清晰，严重妨碍了对结果的直接解释。 表 3 中的一个主要问题非常明显，其中完全没有治疗后（T2）关键时间点的数字数据，只留下了 p 值。 这一遗漏使读者无法评估所报告变化的幅度。 此外，表格中的标注也不明确；例如，"圆盘高度 "行中显示的单个值没有说明它是与基线（T1）还是其他测量值相对应，这给整个数据集的潜在错位带来了不确定性。 基本数据表述的不清晰严重削弱了对报告结果的信心。

除表格问题外，统计报告还引起了更多的关注。 计算效应大小的方法没有明确说明，因此不清楚这些数值反映的是 Cohen's d、部分 eta-squared 还是其他指标。 这种遗漏尤其令人担忧，因为有些报告的效应量显得异常高，如表 2 中控制组的 "右 Z 间隙距离 "为 0.94，这需要明确的理由。 最后，使用 "p = 0.000 "在统计学上是一个不恰当的约定，因为 p 值永远不可能正好为零；标准做法是将此类结果报告为 "p < 0.001"。 这些反复出现的问题共同降低了研究的统计可信度，限制了对其结论的信心。

带回的信息

组内分析显示，干预组在以下方面有所改善：

• 椎间盘高度（明显增加）
• 疝气距离（比控制组减少更多）
• 左右 Z 间距
• 临床上，两组在以下方面均有所改善
  • 疼痛（VAS）
  • 功能性表现（背部表现量表）
  • 直腿抬高角度
  • 腰椎灵活性（坐姿和伸展测试）

干预组的效应大小一直较大，但组间比较显示，放射学或临床结果的差异无统计学意义。

本研究的结果受到方法学方面重大问题的限制。 

• 小样本量（32 名参与者完成了研究）
• 单人物理治疗师进行干预和评估患者
• 无法客观衡量家庭锻炼计划的坚持情况
• 短期随访（没有 3 个月的磁共振成像来评估结构变化）
• 方法和统计报告问题（表格含糊不清、效应大小计算不明确、P 值报告不当）
• 没有正式的分类系统来指导个性化治疗

物理治疗师实用信息：

由于统计报告方面的问题，应谨慎解读本研究的结果。 尽管如此，脊柱松动术仍可安全地作为椎间盘源性腰痛患者综合管理计划的一部分。 虽然手法治疗的确切机制尚不清楚，但有研究表明，椎间盘突出症的手法治疗具有一些生物力学效应。 活动度对椎间盘突出症消退的生物力学影响。 正如本Physiotutors 综述中所强调的那样。 

此外，本文对腰椎间盘突出症进行了全面的循证概述，探讨了其基本机制和有效的管理策略。.

参考资料

腰椎间盘突出症能否通过脊柱松动活动度得到缓解？ 单盲随机对照临床研究。 塔斯卡亚、布尔汗等人 国际整骨医生医学杂志》，第56卷，100760页