避免 OA 恶化的半月板治疗 - 正确选择

导言

建议预防（膝）OA，因为它是全世界最常见的关节疾病。膝关节 OA 是一种多因素疾病，但通常由膝关节急性损伤引起，如半月板和十字韧带损伤。除十字韧带撕裂外，有中低程度的证据表明，各种单结构和多结构膝关节损伤会增加出现 OA 症状的风险。这些损伤中也包括半月板损伤。有鉴于此，在年轻人半月板撕裂时采取正确的行动至关重要。因此，治疗方案也应防止进一步的变化。目前，两种主要的治疗方法（运动和关节镜手术）也被认为与 OA 的发病和进展风险有关。本研究希望确定最初选择的治疗策略是否与膝关节结构性变化的发展有关。应选择哪种半月板治疗方法来避免 OA 恶化？

方法

这项研究是对梦想试验在这项研究中，对半月板撕裂的年轻成年人进行了运动与关节镜半月板手术的比较。经磁共振成像确认为半月板撕裂且年龄在18-40岁之间的参与者均符合条件。先天性盘状半月板或移位的桶柄撕裂导致膝关节急性锁定或伸展功能障碍的情况不包括在内。

为了研究避免 OA 恶化的最佳半月板治疗方法，他们被随机分配接受锻炼或关节镜手术。该运动包括一个为期 12 周的计划，每周 2 次监督课程。这些参与者在计划开始和结束时都接受了教育。我们在之前的一篇研究综述中介绍了锻炼计划的组成部分。但简而言之，该计划包括

热身
减轻肿胀，增加活动范围
神经肌肉运动：感觉运动控制和关节功能稳定性
- 膝关节弯曲、骨盆上举、平板支撑、侧平板支撑、爬楼梯、使用健身带进行大腿外侧和大腿内侧锻炼、滑步侧向腾空运动
加强锻炼：增强肌肉力量和质量
- 单腿压腿、单腿伸膝、单腿屈膝和壶铃摆动

神经肌肉练习是根据每位患者的需求量身定制的，难度分为两到六级，每组 10-15 次，共两到三组。神经肌肉运动的开始程度由物理治疗师根据对运动质量和感觉运动控制的目测确定；而最小用力、运动过程中的疼痛和对运动的控制感则由患者确定。

在强化练习方面，首先是两组 15 次的重复练习，然后是三组 12 次的重复练习，三组 10 次的重复练习，最后是三组 8 次的重复练习。强化训练按照 "+2 "原则进行，即每组进行较少的重复次数，当患者在最后一组能够完成两个额外的重复次数时，再增加重量。

关节镜手术包括半月板部分切除术或半月板修复术。

主要研究结果是，接受关节镜手术或锻炼组的膝关节结构性损伤恶化程度存在差异。通过比较基线和 2 年的核磁共振成像，验证了这一点。结构性损伤的定义采用了改进版的前十字韧带骨性关节炎评分（ACLOAS），这是一种基于核磁共振成像的半定量结果测量方法。

软骨损伤在 14 个子区域中的评分为 0 至 6 分
骨软骨损伤在 14 个子区域中的评分为 0 至 4 分
骨质增生在 12 个部位的评分从 0 到 7 分不等。

软骨损伤、骨软骨损伤和骨质增生的得分相加。个别磁共振成像特征的恶化包括一个亚区出现新的或进展性损害，以及受影响亚区数量的增加。除这些结果外，骨髓病变、膝关节积液/滑膜炎和韧带状况也在考虑之列。基线和 2 年的KOOS 问卷被列为患者报告的结果。这是 DREAM 试验的主要结果。

成果

共纳入了121名半月板撕裂患者，他们被随机分配接受关节镜手术或锻炼。其中 82 人同意参加 2 年后的随访研究。他们的平均年龄为 29.5 岁，大多数人都很活跃。他们的症状持续时间在 0-12 个月之间，大部分是（半）外伤引起的。基线时，除年龄和手术组的 KOOS 评分略高外，两组患者的情况相似。

半月板治疗，避免 OA 恶化 — 来自 Clausen 等人，Br J Sports Med. (2023)

1 年后，61 名患者中有 16 人（26%）从锻炼组转为关节镜手术组。 1 到 2 年间，又有 2 名患者转为接受关节镜手术，而关节镜手术组中有 4 名患者进行了第二次膝关节手术。

就结果而言，在基线上，两组的眼泪类型没有差异。核磁共振成像仅观察到少数结构性变化。在为期两年的研究中，9%的参与者出现软骨损伤恶化，3%的参与者出现骨质增生。运动组和关节镜手术组的恶化程度相同。大多数参与者的骨髓病变、膝关节积液/滑膜炎、霍法滑膜炎和贝克氏囊肿均无变化，组间无差异。

同样，从基线到 2 年的 KOOS 结果在各组之间也没有明显差异。作者指出，粗略和调整后的组间差异有利于运动组，但并不显著。大部分改进是在前 6 个月实现的。 2 年后，关节镜手术组的病情改善了 16.4 分（95% CI 10.4-22.0），运动组的病情改善了 21.5 分（95% CI 15.0-28.0），这反映在不同的 KOOS 分量表中。 WOMET 量表的改善支持了 KOOS 的结果。

问题与思考

与同类研究相比，该研究发现膝关节的严重恶化程度较轻。这可能是由于研究对象相对年轻，而其他研究大多包括半月板退行性病变患者，而不是本研究中的急性创伤性损伤患者。此外，纳入标准只允许没有韧带断裂的人参加。在 Pedersen 等人 (2020)如果前交叉韧带完全撕裂并伴有半月板损伤，会导致前交叉韧带重建后 2 到 10 年内膝关节在运动和娱乐中的功能变差。在这里，半月板是唯一受伤的组织，其预后可能比合并损伤更好。这项研究的结果与以下研究结果一致 van der Graaff 等人 (2022) 和 Damsted et al. (2023)我们已经对其进行了回顾。

跟我说说书呆子的事

这是 DREAM 试验的二次分析，该试验比较了运动和关节镜手术治疗青壮年半月板损伤的效果。最初的研究发现，在半月板损伤的年轻、活跃的成年人中，早期半月板手术与可选择的延迟手术相比，并没有更有利于运动和教育。

据报告，核磁共振成像评估的评分者之间的一致性和可靠性非常高，几乎达到完美水平。

磁共振成像结果与原始研究的主要结果一致。

有很大一部分参与者（32%）失去了随访机会，尽管随访参与者和失去随访机会的参与者之间没有基线差异。

与手术相比，运动能带来相同的效果，因此运动是避免 OA 恶化的首选半月板治疗方法，因为与手术相比，相关并发症的严重程度可能较低。

带回的信息

这项研究支持DREAM 试验和其他相关研究（STARR）的结果，即半月板损伤的治疗应以锻炼和教育为主。比较结果显示，锻炼计划对患者报告的结果有好处，重要的是，它不会导致膝关节结构性结果恶化，如软骨损伤和骨质增生。即使是（半）外伤性发病的年轻成人，2 年后核磁共振成像定义的结构性损伤恶化也是有限的，而且在接受手术治疗或选择延迟手术的运动治疗的人群中，恶化程度相似。两组患者的 KOOS 临床相关改善程度相似，表明治疗策略的选择不会影响 2 年的膝关节结构性损伤或患者预后。运动应是治疗半月板撕裂的首选，以避免青壮年的 OA 恶化。