导言

在年轻人中，选择手术还是运动治疗半月板撕裂并不会导致膝关节的不同结果。 之前的 DREAM 试验也证实了这一点。 我们进行了几项探索性分析，以确定是否存在结果可能不同的亚群体。 有鉴于此，本研究揭示了另一种可能的亚群：创伤性半月板撕裂或非创伤性半月板撕裂。 非创伤性半月板撕裂多见于老年人，而创伤性半月板撕裂多见于年轻的运动型成年人，因此有必要考虑这一点。 因此，本研究探讨了创伤性和非创伤性半月板撕裂治疗选择的差异。

方法

在本研究综述中，我们将讨论对 DREAM 试验的另一项探索性分析。 在最初的试验中，作者分析了早期手术是否优于锻炼。 在我们早期的一篇文章中 研究评论我们总结了探索性分析，其中研究了是否有机械症状是否会影响最初的 DREAM 试验结果，而在另一项分析中，作者想知道治疗方法的选择是否会影响 OA 的进展。

今天，我们将回顾 DREAM 试验的另一项二次分析，该试验对半月板撕裂的年轻人进行了运动与关节镜半月板手术的比较。 在这项研究中，作者在分析比较半月板损伤的病因时，寻求半月板撕裂治疗选择手术还是运动是否会影响膝关节的预后。 因此，将创伤性半月板撕裂与非创伤性半月板撕裂进行了比较。

经核磁共振成像确认患有半月板撕裂且年龄在18至40岁之间的参与者均符合条件。 先天性盘状半月板撕裂或错位桶柄撕裂不在考虑范围之内。 

他们被随机分配接受锻炼或关节镜手术（半月板部分切除术或半月板修复术）。 那些被随机分配接受运动疗法的人可以在需要时选择稍后进行手术。 锻炼包括为期 12 周的疗程，每周两次有监督的训练。 这些参与者在计划开始和结束时都接受了教育。 在之前的研究综述中，我们介绍了锻炼计划的组成部分。 不过，简而言之，该计划包括以下内容：

• 热身
• 减轻肿胀，增加活动范围
• 神经肌肉运动：感觉运动控制和关节功能稳定性
  • 屈膝、骨盆上举、平板支撑、侧平板支撑、爬楼梯、使用健身带进行大腿外侧和大腿内侧运动、滑步运动侧平跑
• 加强锻炼：增强肌肉力量和质量
  • 单腿压腿、单腿伸膝、单腿屈膝和壶铃摆动

神经肌肉练习根据每位患者的特殊需求进行调整，难度分为 2 至 6 级，每组 10-15 次，每次 2 至 3 组。 神经肌肉运动由理疗师根据对运动质量和感觉运动控制能力的目测评估来确定运动水平；而最小运动量、运动过程中的不适感以及对运动的控制感则由患者自行决定。

强化练习从两组 15 次开始，然后是三组 12 次、三组 10 次，最后是三组 8 次。 强化训练采用 "+2 "原则，即每组重复次数较少，当患者在最后一组多完成两次重复动作时，增加重量。

在这项特殊的分析中，作者想知道有外伤性或非外伤性半月板撕裂的人是否形成了一个亚群，其反应方式与原始研究中分析的人不同。 创伤性撕裂是指在特定情况下（如跪姿、滑动和/或扭转膝盖等）或在暴力事件中（如运动、撞击、碰撞等）发生的撕裂。 据描述，非创伤性半月板撕裂是随着时间的推移慢慢形成的

与最初的试验一样，主要结果是膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）的组间差异，该评分由疼痛、症状、运动和娱乐功能以及生活质量等分量表得出，但不包括 KOOS 日常生活活动分量表。 组间差异在基线、3 个月、6 个月和 12 个月时进行测量，后者是主要终点。

成果

60 名参与者被随机分配到手术治疗，61 名参与者被随机分配到运动和教育治疗，这样纳入的参与者总数达到了 121 人。 在运动疗法组中，42 名患者出现了外伤性撕裂，而 47 名手术参与者出现了外伤性撕裂。 运动组中有 16 人接受了手术，但创伤性和非创伤性撕裂的人数相同。 手术组中有 7 名患者最终没有接受手术治疗。

将外伤性半月板撕裂的参与者与非外伤性半月板撕裂的参与者进行比较，在 12 个月时，KOOS 并未显示出组间差异。 这些结果得到了次要结果的支持。 手术组和运动组的参与者都取得了临床相关的改善。 这些结果表明，半月板撕裂的治疗方法不必因撕裂病因的不同而改变。 

问题与思考

我们进行了一项敏感性分析，将在特定事件中发生的外伤性半月板撕裂与逐渐形成的半月板撕裂排除在外。 这样做的原因是，对于外伤性半月板撕裂的定义还没有达成共识，而且轻微外伤造成的撕裂与暴力外伤造成的撕裂可能会有不同的反应。 虽然这对检验主要分析结果的稳健性很有价值，但这反过来又减少了分析的参与者人数。 这可能会限制结论的得出。 

除了意向治疗分析外，我们还进行了一项按协议分析，以了解在考虑接受手术治疗或未参加足够锻炼次数的参与者时，结果是否会出现差异。 在按协议分析中，如果随机接受运动疗法的患者参加了 24 次运动治疗中的 17 次或少于 17 次（15 人），或交叉接受手术治疗（16 人），则排除在外；如果手术组患者没有接受手术治疗（8 人），则排除在外。 按协议分析结果显示，与意向治疗分析结果没有差异。 

跟我说说书呆子的事

本试验未使用 KOOS 问卷中的日常生活活动分量表，因为有报告称该分量表在年轻研究人群中并不敏感。 最小临床意义差异（MCID）设定为每个分量表 10 分，以定义 KOOS 问卷上的相关改善。 重要的是，只有当 95% 置信区间不包括低于 MCID 的值时，本研究才会定义相关差异。虽然这是一种好方法，但我们不能忘记，这仍然是一项探索性分析，这意味着从最初的 DREAM 研究中获得的统计能力并不能为本研究做出结论。 因此，这些结果可以为今后的研究指明方向，但应首先得到进一步证实。

因此，WOMET 的两个分量表以及 KOOS 运动和娱乐活动分量表似乎更倾向于外伤性半月板撕裂的手术治疗，但置信区间较宽且不显著，在完全有效的 RCT 中可能会有另一种结果。 当有能力对此进行专门测试时，本探索性分析的结论可能会发生变化。 因此，本研究的结果可以指明方向，但在未来得到证实之前，不能作为确凿证据。 另一方面，这项探索性分析的结果证实了 STARR 试验的结果，在这项试验中，对 18-45 岁的成年人进行了关节镜半月板部分切除术与运动疗法的比较。 

结果表明，讨论是否选择手术可能会有所帮助。 然而，在临床实践中，我发现很多人都会立刻选择手术治疗。 将运动疗法作为主要治疗选择的理由可能尚未完全确定，但这项研究的结果可能有助于改变人们的看法。

带回家的信息

无论半月板撕裂是由创伤事件引起，还是随着时间的推移逐渐形成，手术或运动疗法的改善效果都是相似的。 因此，没有必要根据半月板撕裂的病因来区分治疗方法。 这是对 DREAM 试验进行探索性分析的结果，该试验早些时候证实，无论是手术还是锻炼，对年轻人的膝关节效果都没有差别。 这表明，手术和运动疗法对这两种半月板撕裂都是合理的治疗策略，但症状的出现不应成为选择哪种治疗方法的主要驱动因素。 选择哪种治疗方法。