部分半月板切除术或退化的半月板撕裂的运动

导言

退化的半月板撕裂在中老年人中很常见。虽然关节镜下半月板部分切除术（APM）长期以来一直是标准治疗方法，但最近的研究表明，运动疗法可以提供类似甚至更优越的结果，而且没有手术带来的风险。尽管越来越多的证据支持运动，但五年以上的随访数据仍然很少。此外，这两种治疗方案对患有退化的半月板撕裂的中年人膝关节骨关节炎（OA）发展的长期影响仍不确定。这项随机对照试验通过比较 APM 和运动在 10 年随访中对膝关节 OA 进展和整体膝关节功能的长期影响，弥补了这些研究空白。

方法

参与者是从挪威的两家医院招募的，以1:1的比例随机分配到APM或运动组。符合条件的患者年龄在35-60岁之间，非外伤性单侧膝关节疼痛超过两个月，并确诊为内侧退化的半月板撕裂。此外，参试者没有膝关节 OA 的影像学症状或症状轻微，相当于 Kellgren 和 Lawrence（K&L）的最高 2 级。 K&L 量表将膝关节 OA 的严重程度分为 0（正常）至 4（严重）。随机抽取至 APM 组的患者接受了不稳定半月板组织切除术，并接受术后指导，包括旨在恢复关节运动范围和减轻肿胀的轻度运动锻炼。运动示意图如下。

针对退化的半月板的半月板切除术或运动疗法 — 摘自 Kise 等人，《英国医学杂志》。 (2016)

随机接受锻炼的患者每周在物理治疗诊所进行2至3次治疗，为期12周，每周1次由物理治疗师指导。治疗方案包括进展性力量练习和神经肌肉练习，旨在改善下肢的平衡和功能稳定性。这些练习、其训练变量和进展方式如下所示。

主要结果是膝关节放射学 OA 进展，以 10 年时国际骨关节炎研究学会 (OARSI) 图谱总分与基线相比的变化进行评估。它可评估胫股关节的关节间隙狭窄和骨质增生情况。 OARSI 总分从 0（正常）到 18（严重程度）不等。次要结果是膝关节放射学 OA 发生率，即基线分级为 0 或 1 的膝关节在 10 年后 K&L 分级≥2。至少每周发生一次膝关节疼痛的放射性膝关节 OA 参与者被归类为出现症状的膝关节 OA。

患者报告结果通过膝关节损伤和骨关节炎结果评分（KOOS）的五个分量表（疼痛、症状、日常生活能力、运动/娱乐功能和生活质量）与基线相比的变化进行评估。此外，还比较了 KOOS4（不包括日常生活的所有分量表的综合评分）。 KOOS 值从 0（膝关节四肢问题）到 100（膝关节无问题）不等。最后，使用等速测力计对股四头肌和腘绳肌力量从基线开始的变化进行评估和比较。对于连续结果（OARSI 评分、KOOS 评分和肌肉力量），采用意向治疗（ITT）设计，根据参与者的原始治疗分配对其数据进行分析。使用完整分析集（FAS）分析二元结果（膝关节 OA 发生率），排除数据缺失的患者。此外，由于治疗交叉，还进行了同治疗分析，其中 APM 组包括从运动组交叉过来的患者。两名放射学评估员对患者的组别分配均为盲法。

成果

试验共纳入 140 名患者。两组基线特征相当。

在被分配进行锻炼的参与者中，有 14 人（20%）在 2 年随访前转为接受 APM。在 APM 组中，没有参与者转向运动。

随访损失

在为期 10 年的随访中，在最初分配到各组的 70 名参与者中，其余人数提供了数据：在为期 10 年的随访中，在最初分配到各组的 70 名参与者中，其余人数提供了数据：

对于连续性结果的分析，对因随访结果缺失而造成的缺失值进行了统计估算。

OARSI 分数

10年后，平均OARSI总分增幅显示OA进展轻微，APM为1.81（95% CI 1.40至2.23），运动为1.42（95% CI 0.98至1.87）。鉴于十年来累积的绝对幅度较小，这些变化不太可能具有临床意义。然而，对于 OARSI 总分的变化，尚未确定有效性 MCID。在 ITT 分析中，OARSI 变化的组间差异为 0.39（95% CI -0.19-0.97）；在治疗分析中，OARSI 变化的组间差异为 0.57（95% CI -0.05-1.20）。

OA 发生率

两组膝关节放射学检查和出现症状的膝关节 OA 发生率相似。虽然风险比和组间风险差异表明，运动组的 OA 发生率风险略低，但差异几乎从未与临床相关，也未达到统计学意义。

患者报告结果

在长达 10 年的随访期间，两组患者的病情都有显著改善。在主要分析中，KOOS 各分量表的组间差异略微倾向于运动组取得的进展。但这些差异均未达到统计学意义或临床相关性，表明无论采用哪种治疗方案，结果都相似。

这些结果与下面森林图所示的处理分析结果一致。

膝关节肌肉力量

从基线到 10 年间，没有观察到有意义的肌肉力量变化。唯一具有统计学意义的组间差异是腘绳肌力量下降了-0.07（95% CI -0.13至-0.01）。虽然这表明锻炼组比 APM 组的力量损失要小，但这种组间差异微不足道。

问题与思考

这项研究的特别之处在于延长了随访时间，解决了该领域缺乏长期数据的问题，为临床决策提供了更明确的指导。与该试验早期的随访评估一起，显示了结果在一段时间内的发展和进展。不过，这项研究也存在一些局限性。随访时间长，根据测量结果，运动组有 18-20 名参与者（25.7%-28.6%）退出，APM 组有 11-14 名参与者（15.7%-20%）退出。尽管使用了统计方法来处理缺失数据，但这还是增加了结果的不确定性。

当受试者出现膝关节放射影像学检查出的膝关节OA且 "至少每周 "出现一次膝关节疼痛时，即被归类为出现症状的膝关节OA。这一标准有些宽泛。放射学检查发现膝关节OA患者有可能因OA以外的原因而出现规律性、低频率的膝关节疼痛。

在患者报告的结果中，APM和锻炼都显示出相似的改善效果，而之前的研究显示，在类似结果方面，APM并不比假手术更有效。由于缺乏第三个控制组，目前仍不清楚所观察到的 APM 和锻炼的改善有多少可能归因于安慰剂效应。在外部有效性和可推广性方面，该研究只招募了膝关节OA和半月板内侧损伤程度较轻或没有影像学表现的患者，因此研究结果不一定适用于OA或半月板侧面损伤程度较严重的患者。此外，运动的结果可能取决于运动的选择。本研究中的计划包括进展阻力训练以及针对平衡和功能稳定性的高难度神经肌肉锻炼，而只进行基于机制的力量锻炼的计划可能会导致较差的结果。此外，在 12 周的干预期间，与 APM 组相比，锻炼组获得了更大的力量收益，但在干预结束后，这些收益有所下降。将运动干预延长至 12 周后可能会改善结果。

作者提到，在患有退化的半月板撕裂和早期 OA 的个体中，放射学变化（如 1 个 OARSI 等级差异）的临床意义并不明确。影像学检查结果并不总是与患者的症状相符。即使在这项研究中，被归类为放射学 OA 的患者中也有明显数量的人没有报告有规律的膝关节疼痛。在 10 年时，运动组仅有 50%（5/10）的放射学 OA 患者报告有规律的膝关节疼痛，而 APM 组则有 62%（8/13）的患者报告有规律的膝关节疼痛（见上文结果中的补充表 3）。因此，虽然本研究的主要结果与放射学 OARSI 总分有关，但最重要的是患者的临床结果，如生活质量、膝关节功能和疼痛。

跟我说说书呆子的事

对于连续性结果，对 10 年时缺失的患者数据进行了统计估算，从而可以在 ITT 分析中以每组 70 名参与者进行全面分析。另一方面，对于二元结果（膝关节 OA 发生率），数据缺失的患者被排除在 FAS 分析之外，因为二元变量的不准确估算会更显著地扭曲结果。例如，如果数据缺失的受试者在 10 年时是否患有膝关节 OA 而被误判，那么其对结果的负面影响可能比估计 KOOS 评分等连续变量时出现的微小误差还要大。

对于 10 年的随访，没有进行先验样本量计算。由于二元结果分析中排除了数据缺失的患者，作者指出样本量太小，无法以足够的统计能力分析膝关节放射学和出现症状的膝关节OA的发展情况，导致组间差异结果不确定。尽管如此，就 OARSI 总分、KOOS 量表和肌肉力量而言，信心区间较窄，足以排除 APM 和运动之间存在临床相关性差异。

有 14 名患者（20%）从运动转向了 APM。不过，在主要分析中，患者数据是根据其最初的组别分配进行分析的，这可能会扭曲 APM 和锻炼的真实效果。因此，进行了同处理分析，该分析在很大程度上证实了主要分析的非显著结果，不过与主要分析相比，OARSI评分和膝关节OA发生率的差异更倾向于运动。

如结果所示，几乎所有分析结果的组间差异都倾向于运动，尽管大部分差异在统计学上并不显著，这使得运动似乎在总体上略微优于 APM。不过，仍需注意的是，这些差异几乎都不具有临床意义。