臀部肌腱病结果的调解因素和调节因素

导言

作为一名理疗师，每天都要做的事情就是决定为出现肌肉骨骼病变的患者提供何种治疗。理想的情况是，你根据在学校、实习、实践、（继续）教育以及临床经验和推理所获得的知识来选择治疗方案。但实践并不仅仅是决定给某人提供什么样的治疗。你会遇到病人询问治疗的原因和方法。了解哪些机制能带来更好的结果，对您的实践可能很有价值。治疗的调解人解释治疗是如何实现某种结果的。这样，您就能更好地告知客户改进的根本原因。另一方面，了解患者的哪些特征会影响其治疗效果（调节因素），就可以选择某些类型的治疗，从而因人而异地进行干预。本研究试图找出臀部肌腱病结果的中介因素和调节因素。

方法

这项研究是对之前发表的一项研究性试验的探索性分析。在这项于 2018 年发表的 RCT 中，3 个研究组进行了比较。该研究比较了对臀部肌腱病进行为期 8 周的教育和锻炼（14 次）、注射单次皮质类固醇和观望的方法。年龄在 35-70 岁之间、髋关节外侧疼痛超过 3 个月、臀部肌腱病变得到证实的患者也被纳入其中。在 8 周和 1 年时，选择的结果衡量标准是总体变化评分（GROC），结果表明教育和锻炼是首选的治疗方法。

"教育加锻炼和皮质类固醇注射与不治疗相比，八周后患者报告的总体改善率更高，疼痛强度更低。教育加锻炼的效果优于注射皮质类固醇。在 52 周的随访中，教育加锻炼的总体改善效果更好"。

为了揭示教育加锻炼后臀肌腱病结果的中介因素和调节因素，我们进行了这项事后分析。我们关注的结果是 52 周后的总体变化评分，评分标准为 11 分，从 "非常好 "到 "非常差 "不等。结果被转换为二分法，"好了一些 "到 "好了很多 "被定义为成功结果。

成果

下表列出了各组在基线和 8 周时的介导因素。当我们观察教育加锻炼与观望的对比时，8 周时的重要中介因素是髋关节扭力、更高的患者特定功能、更高的自我效能以及更低的持续疼痛水平。这意味着，在八周时，教育加锻炼组的疼痛自我效能感和患者特定功能平均高于观望组，持续疼痛的程度也低于观望组。教育加锻炼组的臀肌扭矩值也高于观望组。

比较教育加锻炼组和皮质类固醇组，我们发现锻炼组在 8 周时的自我效能感和功能更强，持续疼痛更少。与观望组相比，皮质类固醇注射组在 8 周后的疼痛自我效能和功能均有所提高。

臀部肌腱病结果的介导因素和调节因素 — 来自 Mellor 等人，J Orthop Sports Phys Ther。 (2022)

教育加锻炼与观望疗法对总体变化评分的影响受患者特异性功能、疼痛恒定性和疼痛自我效能的影响。在比较教育加锻炼和皮质类固醇注射时，结果也是如此。这意味着，患者特定功能和自我效能的提高以及持续疼痛的减少会导致 GROC 结果的改善。因此，教育和锻炼是通过改善功能、自我效能感和疼痛程度来对 GROC 产生影响的，而不是通过改善主动外展或髋关节扭矩来产生影响的。

调节分析结果表明，没有证据表明更年期状况、症状持续时间和 VISA-G（疼痛和残疾）会调节 1 年后的 GROC 结果。因此，这些变量不会影响观察到的治疗效果。

"教育加锻炼并不能通过以下方式改善患者对自身病情的认识 加强肌肉力量或改善主动髋关节外展运动--这些都是锻炼的隐性目标。 运动的隐性目标。相反，教育加锻炼似乎通过以下方式影响患者对病情改善的看法 通过减少疼痛的频率，提高他们完成对他们来说重要的任务或以前受到影响的任务的能力，以及让他们在疼痛时能够做更多的事情"。 他们在疼痛时可以做更多的事情"。

问题与思考

作者选择了臀肌腱病结果的中介因子和调节因子，并提供了每个因子的理由。作者定义了以下潜在的中介因素：主动外展范围、外展肌转矩、疼痛自我效能感、疼痛持续性和患者特定功能。中介分析表明，教育和锻炼的积极作用是由自我效能和患者特定功能的改善以及持续疼痛的减轻所中介（=导致）的。因此，与通常的想法相反，这项锻炼计划并没有通过增加髋部肌肉力量或外展 ROM 来产生效果。通过参与这项运动计划，患者并没有通过增强体能或恢复运动范围来获得改善，而是通过减少疼痛的频率（减少疼痛的持续性）、提高完成对他们来说很重要或以前受到影响的任务的能力（提高患者的特定功能）以及让他们在疼痛时能够做更多的事情（提高疼痛自我效能）来获得改善。

所选的潜在调节因素对治疗效果没有影响。因此，臀部肌腱病的残疾程度、绝经状态、症状持续时间、核磁共振成像确定的肌腱病变严重程度以及疼痛的灾难化程度，都不会改变运动加教育疗法 1 年后的治疗效果。

跟我说说书呆子的事

本研究概述了导致 GROC 1 年后结果改善的机制。然而，本研究是对一项研究性临床试验的数据进行的事后分析，计算样本量的目的是检测 GROC 的差异，而不是确定臀部肌腱病结果的潜在中介因素和调节因素。应牢记这一点，因为这样会增加发现假阴性结果的可能性。

我们只选择了部分变量，但可能还有更多变量会影响教育加锻炼对 GROC 的影响。不过，这类分析已在腰背痛和骨关节炎等其他疾病中进行过。在这里，还可以看到自我效能感和疼痛体验的各个方面对各种治疗方法（大多数涉及体育活动/锻炼和教育/信息）效果的调节作用。因此，本研究中的中介因子可被视为潜在的真正中介因子。敏感性分析进一步显示，疼痛持续性的结果对混杂因素造成的变化相对不敏感。然而，患者的特定功能对混杂变量引起的变化更为敏感，因此，在解释时应谨慎。