无法修复的肩袖大面积撕裂

导言

大面积不可修复的肩袖撕裂，属于以下疾病的范畴与肩袖相关的肩痛这些症状会使人衰弱，导致疼痛、活动范围减小，从而影响生活质量。文献对物理治疗和手术干预进行了描述，但确定哪些患者将从物理治疗中获益最多仍是一项挑战。该研究旨在通过开展德尔菲研究，就大面积肩袖撕裂患者对物理治疗反应的预测因素达成专家共识，从而弥补这一不足。

方法

多位物理治疗和矫形外科专家参与了这项德尔菲共识研究。在德尔菲研究中，通过独立和匿名收集专家意见，就特定主题寻求共识。提出的证据必须经过三轮讨论，只有达到一定的一致程度才能达成共识。在这项研究中，我们收集了不可修复的肩袖大面积撕裂的证据。

符合条件的参与者是在肌肉骨骼物理治疗或研究领域拥有至少十年临床经验的物理治疗师，以及专门从事肩部手术或研究并有临床病例的骨科医生。

在第一轮中，专家们提供了他们认为与物理治疗成功或失败相关的至少六个因素。物理治疗成功的定义是：

病人决定不再需要手术和/或
重新获得足够的无痛上肢活动范围，使他们能够从事对其非常重要的日常工作。

已确定的预测因子在第二轮中进行了评估，并由参与者使用李克特量表进行评分，以评估其在预测物理治疗结果方面的重要性。

在第三轮中，参与者收到了第二轮的反馈意见，并要求理疗师对每个预测指标的可修改性进行评分。

成果

88 名专家完成了第一轮，70 名参与者留到了第三轮，保留率为 79.54%。最初生成了 344 份陈述，第一轮确定了其中 45 个预测因子。有 22 项预测因素被一致认为对预测物理治疗的结果非常重要，其中有 12 项因素被认为是物理治疗师可以改变的。这些因素可分为 4 个临床医生因素和 8 个患者因素。

无法修复的肩袖大面积撕裂 — 来自Ó Conaire 等人，BMC Musculoskelet Disord. (2024)

专家们认为，在预测肩袖大面积撕裂患者的物理治疗效果时，应考虑以下因素。请注意，预测成功结果的因子用 "+"表示，预测不成功结果的因子用"-"表示。

可（由物理治疗师）改变的患者因素：

积极预期：+
参与积极性高：+
有切合实际的期望：+
运动恐惧症： -
有临床证据表明肩袖其余完整部位能产生力量：+
良好的被动活动范围：+
患者仰卧时，肩部能达到良好的主动屈曲范围：+
物理治疗的早期干预：+

可改变的（物理治疗师）临床医生因素：

足够的运动处方剂量和质量：+
理疗师提供高质量解释的能力：+
以病人的目标为导向，制定切实可行的合作目标：+
病人与理疗师之间建立牢固的治疗联盟：+

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无法（由物理治疗师）改变的患者因素：

高度灾难化： -
出现广泛性疼痛： -
高度的自我效能感：+
肩胛下肌完全撕裂： - 肩胛下肌完全撕裂： - 肩胛下肌完全撕裂： - 肩胛下肌完全撕裂： - 肩胛下肌完全撕裂
存在抑郁症或焦虑症： -
病人以前曾接受过物理治疗：+
积极参加体育锻炼，拥有活跃的业余爱好：+
基线疼痛程度高： -
盂肱关节炎/关节病： -
强烈的生物力学信念，尤其是关于肌腱损伤的信念：-

不可更改的关键预测因素：

肩胛下肌撕裂 生物力学因素被确定为不良后果的预测因素。
盂肱关节病：关节结构发生变化，限制了对物理治疗的反应。
生物力学因素 良好的被动和主动活动范围（尤其是仰卧位）以及肩袖完整部位的力量产生与更好的治疗效果相关。

问题与思考

有些因素是否可以修改，或者是否重要，并没有达成共识。有时，外科医生和理疗师意见不一致。以下因素也是如此：

灾难化：外科医生认为这是一个无法改变的因素，但物理治疗师却认为这是一个可以改变的因素。区别可能在于物理治疗师与病人相处的时间比外科医生要长得多。
自我效能感：外科医生再次表示这一因素无法改变，而物理治疗师则表示他们能够提高人们的自我效能感。
基线疼痛程度高：外科医生认为这是一个需要考虑的重要因素，但物理治疗师却不这么认为。这里的想法是，外科医生可能会接诊更多早期尝试过物理治疗但效果不理想或因疼痛而无法忍受物理治疗的患者。
关于肌腱损伤的强烈生物医学观念：物理治疗师表示这些观念很重要，而且可以改变，而外科医生则认为这并不重要，物理治疗师也无法改变。

部分原因可能是物理治疗师和矫形外科医生接诊的病人情况不同，或者病人处于无法修复的肩袖大面积撕裂的其他阶段，或者与病人相处的时间更长。

跟我说说书呆子的事

通过使用德尔菲共识方法，本研究为我们提供了一个收集和分析专家意见的框架。现在有必要在前瞻性研究中对这些因素进行更深入的研究。

临床和地理环境的差异可能会影响专家的观点。这项研究的重点是中高收入国家的专家，因为低收入国家通常采用其他治疗方法。这可能意味着此处得出的结论在低收入国家可能无法保留。

这项研究的结果对于物理治疗师在临床环境中治疗肩袖大面积不可修复性撕裂的患者具有重要意义，因为在临床环境中，手术和非手术治疗都是可行的。不过，在手术选择有限或患者对医疗保健有不同期望的情况下，这些研究结果可能不太适用。

带回家的信息

对于肩袖大面积撕裂且无法修复的患者，理疗评估应侧重于被动活动范围测试、仰卧位主动活动范围测试，以及测量肩袖其余完整部位的发力情况。这些都是关键的生物力学因素，有助于确定哪些患者很有可能通过物理治疗得到改善。您可以利用这些信息来优化运动计划的剂量。如果您能为病人量身定做高质量的治疗方案，那么病人就会对您的治疗产生积极的反应。如果能进一步改善运动恐惧、患者期望、灾难化、自我效能感和动机，降低焦虑/抑郁水平，减少肌腱损伤的生物医学信念，就能为治疗成功铺平道路。作为一名物理治疗师，您可以通过以下方式提高治疗效果：与患者就无法修复的肩袖大面积撕裂的病情进行高质量的沟通，建立牢固的治疗联盟，设定切合实际的期望值，并与患者合作制定切合实际的具体功能目标。同时，不要忘记使用一些技巧来减轻基线疼痛，并鼓励病人积极参加体育锻炼！