手法治疗机制：科学依据和影响

导言

手法治疗被定义为"以治疗为目的对身体外部被动施加机械力，通常用于疼痛管理（如腰痛）、康复或一般健康和疾病预防" （NIH，2021）。常用手法包括关节松动、手法治疗和软组织治疗。尽管手法治疗被广泛应用于临床，但其与骨科状况的相关性仍存在争议。

最初，其治疗效果被归因于生物力学机制，如调整关节或纠正姿势错误。然而，当代研究对这一观点提出了挑战，认为手法治疗的益处可能来自于神经生理和环境因素，而非结构变化。虽然有证据支持其疗效，但效果一般为中低水平，而且不同患者的结果差异很大。

鉴于这种异质性，确定哪些患者最有可能从手法治疗中获益至关重要。对其机制的深入了解可以改善患者分层和治疗个性化。本文通过系统性、叙事性和范围性综述综合了当前的知识，对手法治疗机制的科学文献进行了全面分析。

方法

本研究整合了系统综述（结构化证据合成）、叙事综述（关键主题分析）和范围综述（探索性证据图谱），对手法治疗机制进行评估，研究结果以数字形式托管，以便持续更新。

资格标准

调查与物理治疗手法相关的手法治疗技巧（如手法治疗、松动、软组织手法）的研究也包括在内。使用辅助器械的手法只有在治疗师需要直接对器械进行手法治疗的情况下才包括在内。不包括侵入性技术（如干针、针灸）。感兴趣的机制领域包括神经性的、神经免疫性的、生物力学的、神经血管的、神经递质的、神经内分泌的以及其他手法治疗机制。只有活体人体和动物研究符合条件；尸体研究除外。

数据选择

在药物数据库中进行了全面检索。首先筛查摘要，然后进行全文审阅。两位作者独立进行筛查，差异由第三位审稿人解决。使用 Cohen's kappa 评分（95% CI）评估评阅者之间的一致性。

数据提取

两位独立作者从纳入的研究中提取了以下变量：作者、发表年份、综述方法、检索的数据库、分析的研究数量、调查的机理领域、手法治疗干预措施、对比组、测量结果和主要结论。差异通过一致讨论解决。

方法质量评估

纳入的系统性综述和范围界定综述的方法学质量采用AMSTAR-2评估，偏倚风险采用 ROBIS工具评估。两名审稿人独立进行这两项评估，差异由第三名审稿人参与讨论解决。叙述性综述因其解释性而无需进行正式的质量或偏倚评估。

数据分析与合成。

由于本研究旨在全面梳理现有证据，而非量化影响，因此未进行统计分析。研究结果按预先确定的机制领域（神经性的、神经免疫的、生物力学的等）进行分类，不符合这些类别的机制被归类为 "其他"。

成果

经过初步的标题和摘要审查，筛查过程确定了 173 篇可能符合条件的文章。经过全文审阅，有 62 项研究符合所有纳入标准，并被保留用于分析。纳入的研究调查了不同人群的手法治疗（松动、手法治疗、软组织技术和按摩）情况：有症状、无症状和未指定的人类参与者，以及动物模型。对照组包括假干预、控制组或未指定方案。

手法治疗机制 — 摘自：Keter 等人，PLoS One (2025) Keter 等人，《PLoS One》（2025 年）

质量评估和偏倚风险

在 62 项纳入的研究中，39 项进行了正式的方法学评估（其余研究为叙述性综述，未进行质量和偏倚风险评估）。

AMSTAR-2 质量评级：
- 极低 23 项研究 (59%)
- 低 12 项研究 (31%)
- 中度 4 项研究 (10%)

ROBIS偏倚风险
- 高风险 14 项研究 (36%)
- 低风险 25 项研究 (64%)

生物力学机制

根据AMSTAR-2标准，所有14项调查手法治疗生物力学机制的研究均为严重低质量。其中，五项研究报告了手法治疗后关节姿势的变化，但一项研究发现这些姿势变化与疼痛或功能损害等临床结果之间没有关联。 1,2 两篇综述特别质疑了颈椎手法治疗中生物力学关节运动原理的有效性。

此外，五项研究确定了手法治疗导致的软组织粘弹性变化，而四项研究则检查了与椎间盘相关的变化，包括椎间盘内压力的改变。所有四项椎间盘研究都支持椎间盘弥漫性改善与积极临床结果之间的关联。

神经血管机制

23项研究（质量为中低等）调查了手法治疗的神经血管反应。大多数证据（12 项研究）显示，治疗后交感神经兴奋。一篇主要综述强调，自律神经反应的方向取决于干预强度--刺激性技术引起交感兴奋，而非刺激性技术则产生交感抑制。

生理学指标显示的结果好坏参半：

有 12 项研究报告称皮肤电导率增加（表明交感神经被激活
一项腰椎研究观察到皮肤传导性降低
心率、心率变异性或血压均未出现一致的模式

神经性的机制

23项研究（质量处于中下水平）探讨了手法治疗对神经性的影响。 20 项研究中有 12 项研究表明，与对照研究相比，手法治疗可提高局部疼痛阈值（需要更大的力量才能引起疼痛），手法治疗与活动度手法治疗之间无显著差异。两篇综述发现手法治疗在压力疼痛阈值方面与主动物理治疗相匹配。

值得注意的是，一项研究表明，条件性疼痛调节得到改善，颞叶总和减少。其他研究结果包括脑电图变化、神经传导改变和脑血流改变（7 项研究）。

神经递质/神经肽机制

16项研究（质量为极低至中等）调查了手法治疗的神经化学反应。主要发现包括

催产素（一种与减轻压力有关的激素）：四篇综述报告称治疗后催产素水平升高，但其中一篇综述发现，不同手法治疗后催产素水平升高与降低的效果截然相反（软组织松动治疗后催产素水平升高，手法治疗后催产素水平降低）。
物质 P（一种疼痛相关神经肽）：
- 五篇评论中有三篇显示手法治疗后患者的体位抬高
- 一项研究表明活动度松动后疼痛减轻
- 一项审查发现无重大变化
β-内啡肽: 虽然手法治疗普遍提高了内啡肽水平，但与假干预相比，效果并不一致

神经免疫机制

12篇综述（低至中等质量）显示，手法治疗可调节免疫功能，尤其是对出现症状的患者。最一致的结果是促炎症细胞因子（如 TNF-α）减少，而消炎标志物（如 IL-10）增加，但结果各不相同。在出现症状的人群中，效果超过了假/无治疗控制。其他调节指标包括白细胞、自然杀伤细胞和免疫球蛋白（IgA/G/M）。

神经内分泌机制

十二项低质量至低质量的研究对手法治疗的神经内分泌反应进行了研究，主要测量皮质醇水平。大多数研究发现手法治疗组、对照研究组和假治疗组之间的差异极小。不过，有两篇综述报告称手法治疗的效果较大，其中一项研究观察到与对照组相比，手法治疗的效果更持久。

神经肌肉机制

十项研究（质量从极低到极低）考察了手法治疗的神经肌肉反应。主要发现包括

肌肉纺锤体激活：一项研究报告称，手法治疗/松动后传入放电（来自肌肉拉伸感受器的感觉信号）发生改变，其影响因脊柱节段和推力速度而异。
功能变化：包括治疗后观察结果：
- 增强最大自主收缩力
- 静止肌电图激活活动减少
- 肌肉协同收缩减弱

其他机制

六项质量极低的研究探讨了手法治疗的其他效果。三人的心肺功能有所改善（生命容量、用力呼气量和氧气饱和度增加），其他人则报告了基因表达、肠道功能和线粒体活性的变化，以及酶/蛋白质/氨基酸谱的改变。

问题与思考

本综述挑战了手法治疗的传统生物力学范式，提出神经生理学机制--包括神经性的、神经血管性的和神经免疫性的途径--可以更好地解释其治疗效果。虽然某些研究确实证明了机制效应（如关节姿势或椎间盘特性的改变），但这些发现主要来自质量极低的研究。更多一致的证据（尽管仍是初步证据）指出了疼痛阈值调节、自主神经系统变化和炎症标志物调节等机制。

在解释这些研究结果时，必须考虑到方法上的重大限制。大多数收录的研究，尤其是那些研究生物力学效应的研究，都被评为质量极低或较低。此外，手法治疗固有的复杂性--神经生理效应与安慰剂反应和治疗学联盟等环境因素交织在一起--使得分离出特异性机制异常困难。即使是采用假对照的研究，也很难区分这些相互关联的组成部分。也许最关键的是，虽然本综述描绘了潜在的手法治疗机制，但无法阐明其临床意义，也无法确定哪些手法对特定患者亚群最有效。

其中一条很有希望的线索涉及中枢敏化患者。有几项研究指出，手法治疗能够降低严重程度，并增强可能通过降序疼痛抑制通路介导的条件疼痛调节作用，本试验对此进行了详细说明。这表明手法治疗可能对这一患者群体具有特殊价值，尽管严格的表型系统仍有待开发。

这些发现强调了以下需求 (1) 考虑到多模式影响的更高质量的机理研究，以及 (2) 将机理测量与患者分层配对的临床试验。接下来的 "和我聊聊书呆子 "部分将深入探讨这一研究领域所面临的方法论挑战。

跟我说说书呆子的事

这篇生动的系统性综述和范围界定综述对手法治疗机制进行了详尽的研究，然而所纳入研究之间的高度异质性，再加上其方法学质量普遍较低（从极低到中等），这使得得出明确结论具有挑战性。这一现实迫使我们正视关于如何开展手法治疗研究的基本问题。

正如最近的一篇社论所强调的，新出现的观察性证据征兆表明，如果患者对治疗的初始反应良好，前、后活动度可能会产生更多的长期益处。然而，尽管临床试验显示出良好的结果--包括手法治疗干预后疼痛减轻约 30%--但这些研究在方法上存在很大的局限性。最重要的是，它们无法将手法治疗的特异性治疗效果与潜在的混杂变量（如背景治疗因素和伴随手法治疗而来的安慰剂反应）充分分离开来。

社论作者提出，这些临床改善可能反映了初次检查时可识别的内源性疼痛调节能力的个体差异。为了检测这一假设，必须采用并发有效性研究设计--将临床评估与实验室疼痛适应行为检测相结合。冷压试验为此提供了一种经过验证的实验方法，可量化受试者对持续有害刺激的敏感度是降低（适应性反应）还是升高（非适应性反应）。后-前活动度后，适应性反应与 30% 改善阈值之间的强相关性将为临床上实用的疼痛适应性标志提供首个证据。

如果疼痛适应性与临床试验改善之间的相关性得到证实，那么要建立因果关系，就需要通过对照试验进行应答者分析。虽然随机对照试验（RCTs）代表着黄金标准，但社论作者指出，RCTs 在对照研究对象特征方面存在固有的局限性。他们提出了交叉设计（图 1）作为另一种解决方案，即让受试者作为自己的控制对象，接受由冲洗期分隔的连续治疗阶段。在这种模式中，受试者将被随机安排先接受手法治疗或积极的参照物（如锻炼），然后经过一段冲洗期，再转入另一种干预方法。