配合运动的颈源性头痛手法治疗

导言

众所周知，颈源性头痛是一种由颈椎功能障碍引起的继发性头痛。由于病理基础是肌肉骨骼功能障碍，因此需要采用物理疗法、运动疗法和徒手疗法来改善导致头痛发作的力量、耐力和活动障碍。运动疗法和手法疗法都曾被认为是治疗颈源性头痛的有效方法。人们普遍认为，运动有利于在较长时期内取得更持久的疗效，而人工疗法则主要用于短期减轻疼痛。然而，从文献来看，徒手疗法的长期益处尚不明确，但许多人倾向于采用徒手疗法。穆里根手法疗法是一种对颈椎关节施加无痛持续移动力的手法疗法。尽管所有上述方案都显示出治疗颈源性头痛的有益效果，但还没有人对这些不同的治疗方案进行过比较。直到这项研究的出现！

方法

本研究设计为三臂平行组随机对照试验。年龄在 18 岁至 60 岁之间的患者均符合纳入条件，并根据以下标准被诊断为颈源性头痛国际头痛疾病分类（ICHD-3）标准. 其中包括

颈源性头痛的手法治疗 — 来自 Satpute 等人，J Physiother. (2024)

其他纳入标准如下

入院时视觉模拟量表显示头痛强度 > 6/10
头痛病史超过 1 年，平均每周至少出现一次头痛
徒手检查发现上颈椎（C0-C3）活动度过低
上颈椎（C0-C3）触诊时的头痛再现

排除标准是有颈椎不稳、颈动脉供血不足、眩晕、头晕、类风湿性关节炎、颈椎骨折、妊娠、认知障碍或其他手法治疗禁忌症病史。

参加者被随机分配到三个小组中的一个：

穆里根徒手疗法（MMT）加锻炼、
假 MMT 加运动、
单独锻炼。

练习

三组的练习都是一样的。每次练习的时间约为 20 分钟，练习内容包括

的论文中所描述的颈椎屈曲负荷练习。 O'Leary et al. (2007). 简而言之，O'Leary 的研究比较了使用压力生物反馈稳定器（CCFEx）进行的更特殊的颅颈屈曲练习和在仰卧位上颈椎保持中立的情况下进行的更一般的受控抬头练习（CFEx）。请看下图。 CCFEx 采用在稳定器上增加压力的方式进行，而 CFEx 则采用在前额上增加 0.5 千克负荷的方式进行。 他们发现，这两种练习在等长颈屈肌表现方面取得了相似的效果。我想，我们审查的这篇论文使用的是负重 CFEx-练习。
俯卧肩胛骨后缩
被动式自我伸展运动
颈部主动活动练习

MMT 加练习

MMT 加锻炼组参加了同样的 20 分钟锻炼计划，并接受了 10 分钟根据实际情况选择的 MMT 技术。我们试用了四种不同的技术，以确定哪种技术能立即减轻头痛的强度：

针对上颈椎的持续自然顶叶滑行（SNAGs）： C2 的后前方移动，持续 10 到 30 秒，最多重复 6 次
反向头痛 SNAGs：C2 的前后方移动，持续 10 到 30 秒，最多重复 6 次
改良头痛 SNAGs：C3 的后前方移动，持续 10 至 30 分钟。
上颈椎牵引：参与者取仰卧姿势。治疗师用前臂抵住受试者的枕部，同时固定受试者的下巴。由此产生的牵引力将持续 10-30 秒，最多重复 10 次

如果上述方法中的一种成功降低了头痛的强度，就会被用作治疗方法。如果受试者出现头痛，随后的治疗也采用同样的 MMT 技术。如果受试者在治疗时不再头痛，则使用 C1-C2 旋转 SNAG 来改善受限的颈椎旋转 ROM。

假 MMT 加练习

除了进行 20 分钟的相同练习外，假干预还模仿了 MMT，但没有使用头痛 SNAG 技术施加人工力量，保持姿势 10 至 30 秒，重复 6 次。假 MMT 也持续了 10 分钟

每位参与者都接受了为期四周的六次治疗，之后还参加了家庭锻炼计划。前两周每周两次，后两周每周一次。每次治疗最多持续 30 分钟。

主要结果以头痛频率（天/月）来衡量。次要结果包括

头痛强度（0-10 级），通过头痛日记记录
头痛持续时间，以每周小时为单位，通过头痛日记进行记录
通过头痛日记记录头痛药物摄入情况
头痛残疾程度采用头痛日常生活活动指数进行测量，该指数范围为 0-45，分数越高，残疾程度越严重
上颈椎旋转运动范围 (ROM)，采用屈曲旋转测试法测量
压痛阈值
患者满意度从 0-100 分开始评分

值得注意的最小差异是头痛强度为 1 分，头痛持续时间为每周 7 小时，头痛药物摄入量为每周 2.5 片，头痛残疾程度为 4.5 分，患者满意度为 40%，上颈椎旋转 ROM 为 5 度。压痛阈值没有最小值得差异。

后续评估分别在 4 周、13 周和 26 周进行。

成果

共招募了 99 名参与者，他们被随机分配到三个小组中的一个。各组的基线值保持平衡。基线头痛频率为每月 6 天。因此，作者以每月 3 天头痛次数减少 50%为标准，设定了最小值得效应的阈值。

主要结果是，4 周后，MMT 加运动组的头痛频率降至每周 3 天，而假 MMT 加运动组和单纯运动组的头痛频率则为每周 5 天。在运动疗法加锻炼组，这一频率在第 13 周和第 26 周分别进一步降至每周 2 天和每周 1 天。其他两组的头痛频率在 13 周时保持不变，在 26 周时减少到每周 4 天。

这导致主要结果头痛频率的组间差异从 4 周时的-3 到 13 周时的-3，再到 26 周时的-4。置信区间的上限表明，在 13 周和 26 周时，超过了最小值得效应阈值。因此，在 4 周时，效果并不确定，而在 13 周和 26 周时，则出现了统计学意义上的临床相关性差异。

大多数次要结果在数周内都与主要结果相同。

从 95% 的置信区间来看，头痛强度在 4 周时几乎没有影响，因为该置信区间跨越了最小的值得效应值。在 13 周和 26 周时，发现了明显的临床相关效果。

从置信区间来看，头痛持续时间在所有时间点都没有改善。在药物摄入方面也是如此。

在 4 周时，头痛残疾的改善程度尚不确定，但在 13 周和 26 周时，头痛残疾的临床相关性差异超过了最小的值得阈值。

满意度结果表明，4 周时没有效果，因为置信区间不显著。在 13 周和 26 周时，MMT 加锻炼组的满意度具有临床意义和相关性。

在所有时间点上，MMT 加锻炼组的上颈椎旋转 ROM 均有明显改善，差异具有统计学意义和临床相关性。疼痛压力阈值显示，胫骨前肌的持续效应最大。在颧骨关节和枕骨下区域，4 周时的效果较小，26 周时则增至中度改善。

问题与思考

徒手疗法常常被指责为不具体和被动。这项研究证明，不需要 30 分钟的被动治疗就能获得临床相关效果。在这项研究中，单靠运动也能降低头痛频率，但没有达到临床相关水平，因为头痛频率没有减少 50%（而是从每周 6 天减少到 4 天）。这与运动结合手法治疗颈源性头痛形成了鲜明对比，后者的头痛频率减少了 80%以上（从每周 6 天减少到 1 天）。因此，这项研究表明，将颈源性头痛的手法治疗与运动相结合，可以取得最佳的改善效果。

本研究还证明，运动结合手法治疗颈源性头痛的这些有益效果并非安慰剂效应所致，因为假手法治疗加运动组与单纯运动组的改善效果相同，而真正的手法治疗加运动组在主要结果上优于两者。

在这项研究中，只使用了一种能立即减轻头痛强度的技术。目前的研究没有在整个治疗过程中 "提供 "各种被动技术，而是只使用一种技术，重复 6 至 10 次，每次 10 至 30 秒，具体时间取决于所使用的技术。我们的目标是找到一种能立即减轻头痛强度的方法，否则就选择另一种方法。使用这种简单的方法，您可以在很短的治疗时间内使情况大为改观。治疗过程的另外 20 分钟用于练习。这样，您就可以获得两全其美的效果，最大限度地提高治疗效果。

除了主要结果头痛频率有明显改善外，次要结果患者满意度也显示出各组满意度的巨大差异。虽然满意度的 40% 差异被设定为界定最小值得效应的临界值，但这项研究显示，徒手疗法加运动疗法的效果令人满意，因为在 13 周和 26 周时，与其他组相比，满意度的差异要高出 50 多分（见表 5）。(另见表 5）。

颈源性头痛患者在接受手法治疗并配合运动后，对治疗效果非常满意，而且在接受治疗仅 4 周后，头痛频率在 13 周和 26 周时均有显著降低。那么，为什么不使用人工疗法呢？

跟我说说书呆子的事

人们经常对徒手疗法提出许多批评。评论通常指出安慰剂效应和期望效应。在试验中，要解决的一个障碍是蒙蔽参与者的眼睛。当受试者在没有盲法的情况下接受治疗时，他们可能会认为这种治疗会取得成功。在这项研究中，作者创建了一个假手动治疗组，以评估可能存在的安慰剂效应。对盲法成功率的评估表明，本研究的盲法是成功的，因为人工疗法组和假人工疗法组的 33 人中，分别有 21 人和 20 人认为自己没有接受人工疗法。这样，我们就知道效果不是安慰剂造成的。

参与者的期望也会对治疗结果产生巨大影响。但是，如果你期望人工疗法能带来好的疗效，而你认为自己没有接受人工疗法，却仍然取得了非常好的疗效，那么我认为患者在基线时可能的期望对疗效几乎没有影响。

不过，我们应该考虑到基线疼痛强度水平较高的情况。头痛强度至少达到 6 级（满分 10 分）是很高的，在一线或二级护理中并不常见。一般来说，颈源性头痛的疼痛强度较轻，即 4-7 分（满分为 10 分）。因此，这项研究有可能包括了具有更严重颈源性头痛特征的参与者。由于纳入研究的条件是头痛持续时间超过 1 年，且疼痛强度如此之高，因此我们可以认为，这项研究纳入的人群比临床实践中可能遇到的人群具有更严重的特征。这意味着，这些参与者由于基线疼痛强度较高，在研究期间也可能向平均值回归。

带回的信息

在13周和26周时，对颈源性头痛进行为期四周、共六次的手法治疗并结合锻炼，比假性手法治疗加锻炼和单纯锻炼更能有效降低头痛频率。虚假的徒手疗法加锻炼和单纯的锻炼都没有取得明显或相关的效果。针对颈源性头痛的运动疗法和手法疗法的有效组合包括 10 分钟的手法疗法（仅使用一种活动技巧）和 20 分钟的运动疗法。