头痛手法治疗与活动治疗的效果对比

导言

头痛是一种可能对日常生活和活动造成严重影响的主诉。在许多情况下，上颈椎的肌肉骨骼部分会受到影响，功能障碍可能会导致颈源性头痛的发生。疼痛通常发生在同侧，并可能从枕部放射到额部。颈椎的活动范围大多会缩小，颈部的活动可能会复制或引发患者的症状。最近发布的指南，如《颈部疼痛》（Neck Pain： Blanpied 等人 2017 年修订的临床实践指南建议对亚急性颈痛伴有头痛的患者进行手法治疗和锻炼，但这一定义过于宽泛。人工疗法的具体内容目前仍不清楚。在 Roenz 等人的系统综述中 (2018）发现，当试验采用规定性方法时，腰背痛和颈椎痛患者更倾向于手法治疗，而不是活动治疗，但当采用实用性治疗方法时，这些差异就不存在了。在一项务实的研究中，其目的是尽可能地复制真实的临床环境。由于目前还没有针对颈源性头痛患者的手法治疗与活动治疗效果的实用性研究，因此本研究进行了这方面的研究。

方法

这项随机对照试验筛选了年龄在 18 岁至 65 岁之间、以头痛为主诉的患者。在排除红色信号、外伤、颈椎管狭窄、神经系统受累或神经根受压等因素后，如果患者出现单侧头痛并伴有颈部疼痛，且疼痛因颈部姿势或运动而加剧，同时手动触诊上颈椎时有压痛感，则可诊断为颈源性头痛。此外，患者还必须报告在上个月至少有两次头痛，颈部残疾指数（NDI）至少达到或超过 20%，疼痛强度在数字疼痛评分量表（NPRS）上至少达到 2/10。

评估的主要结果是基线、第二次就诊（约 2 天内）、出院和 1 个月随访时的颈部残疾指数。

参与者被随机分配接受针对上颈椎的移动或手法治疗。两组都接受了额外的家庭锻炼计划，其中包括 4 项锻炼。

受试者取俯卧位，治疗师通过对患者 C2 和 C3 水平的棘突施加中心后向前方的力，然后对 C2 和 C3 的关节支柱或薄片体以及 C1 的外侧块施加单侧后向前方的力来进行评估，目的是再现患者的可比体征。一旦治疗师确定了具体的水平和位置，就会在该水平上对该节段进行 30 秒钟的活动。使用平滑/有节奏的振荡，这种调动重复了两次。在手法组中，治疗师采用了相同的程序来确定节段，但不是进行活动，而是进行局部颈椎旋转手法或纵向头侧 C1 和 C2 手法。由于该研究是一项实用性试验，临床医生可以根据患者的临床表现选择最适合患者的手法（手法组）。

操纵与动员的效果 — 来自 Lerner-Lentz 等人，《手法与按摩疗法杂志》（2021 年）

成果

45名颈源性头痛患者（平均年龄（47.8 ± SD）16.9岁）被随机分配接受手法治疗或活动治疗。两组的基线值相当。结果表明，两组患者的病情都有所改善，而且随着时间的推移，两组之间没有明显差异。两组患者的改善程度都超过了 NDI 5.5 分的最小可检测变化，这也是颈源性头痛患者的阈值。由此看来，在根据实际情况选择技术时，手法治疗与动员治疗的效果并无差别。

问题与思考

除了动员或操作外，两组参与者还接受了额外的家庭锻炼计划。作者介绍说，对计划的坚持情况进行了监测。遗憾的是，没有提供有关坚持这一计划的数据。虽然这项研究的主要目的是比较手法治疗与动员治疗的效果，但如果能了解坚持家庭锻炼计划的患者与不坚持家庭锻炼计划的患者之间是否存在差异，也会很有意义。也许坚持锻炼的人越多，效果越好，也许锻炼计划对 NDI 的下降有重要影响。

研究了手法治疗与活动治疗的效果，但没有包括真正的对照组。因此，尚不清楚这些结果是否仅基于研究程序，安慰剂效应或自然病史可能是造成残疾差异的原因。

跟我说说书呆子的事

该研究的一些优点包括：它是注册研究，样本量的计算是事先完成的。治疗师接受了执行研究程序的培训，以确保所有程序都以标准化的方式进行。参试者的组别分配是隐蔽的，治疗师对基线检查结果是盲测的，因为基线测量是由另一名检查员完成的。

试验参考了 Blanpied 等人的临床实践指南，以证明使用手法治疗技术的合理性。不过，该指南还建议使用 C1-C2 自我-SNAG 锻炼，而这并不包括在家庭锻炼计划中。但在临床实践中，除了本研究中使用的被动式手法治疗技术外，为患者提供一种自我管理技术可能会很有意义。

计算样本量时使用的效应大小为 0.2，似乎偏低。不过，这也是有道理的，因为我们可以预料到，这些治疗方法在很大程度上都不会优于其他治疗方法。每组所需的样本为 24 个，但只有动员组达到了要求。操纵组仅由 21 名受试者组成，但由于研究没有发现显著的结果，因此再增加 3 名受试者也不太可能产生重要的影响。

带回家的信息

没有观察到手法治疗与动员治疗的效果有任何差异。因此，在临床实践中，这两种技术都可用于治疗颈源性头痛患者。根据颈部残疾指数（Neck Disability Index）的测量结果，手法和活动都能有效降低残疾程度，但由于研究中没有设立真正的对照组，我们无法确定所观察到的效果是否完全归因于所使用的手法治疗技术。这一点应进一步研究，以排除效果受安慰剂和/或病情自然史的影响。