腰痛康复 - 康复者的历程

导言

毫无疑问，腰背痛仍然是致残率最高的肌肉骨骼疾病之一。几乎每个人现在或以后都会经历腰痛。有些人的疼痛会发展为慢性疼痛。通常情况下，这些慢性腰背痛患者对疼痛的认知是消极的，而这往往是由错误信息造成的，从而导致了他们的疼痛体验。人们认为，不良的疾病信念是影响腰背痛和康复的消极因素之一。通过研究人们从持续性腰背痛中恢复前后的感受，以及如何将这些感受与定量数据相结合，本研究希望回答人们如何理解导致其腰背痛恢复历程的各种变量。

方法

通过采用混合方法设计，本研究在单一案例设计框架内结合了定性和定量方法。凡是腰背疼痛超过 3 个月，并伴有致残性和非特异性症状的参与者都有资格参加这项研究。罗兰-莫里斯残疾问卷（RMDQ）得分至少达到 5 分即为致残性腰背痛。

所有参与者都参加了为期 12 周的认知功能疗法（CFT）干预，之后是为期 5 周的基线期，在此期间收集测量数据并进行访谈。在为期 12 周的 CFT 干预之后，又进行了为期 5 周的随访和定量数据收集。

认知功能疗法（CFT）是一种以物理疗法为主导的定制策略，用于治疗慢性肌肉骨骼疼痛，尤其是腰背痛。 CFT 将认知和行为技术与身体康复相结合，解决导致患者疼痛和残疾的心理、社会和身体变量。

CFT 的主要组成部分是

教育：向患者提供信息，帮助他们理解疼痛的多面性，包括面对有害的想法以及对活动能力和损伤的担忧。
暴露疗法在可控的环境中，患者会逐渐接触到恐惧的动作和活动，这有助于他们克服逃避的习惯，并对自己的身体能力重拾信心。
运动再训练 CFT 旨在修复功能失调的运动模式，促进放松、高效和无痛的运动。
心理支持： CFT 通过采用认知行为技术来减少疼痛对情绪的影响，从而解决恐惧、焦虑和灾难化等心理问题。

本研究不是一项有效性研究。 CFT 已经在早期的试验中赢得了赞誉，比如我们不久前回顾的研究。

我们通过半结构式访谈收集了定性数据，访谈内容包括参与者的信念、经验和情绪反应，这些都与腰背痛患者的运动和姿势有关。基线访谈考察了最初的信念，后续访谈则反映了干预后的变化。

通过问卷调查和可穿戴传感器，分别收集了残疾程度、自我效能感、灾难感和脊柱运动学数据。

疼痛强度、干扰度和烦扰度均按 0-10 分的数字评分表进行评分。
使用罗兰-莫里斯残疾问卷（RMDQ）和患者特定功能量表（PSFS）评估与疼痛相关的活动限制。
与疼痛有关的认知通过
- 疼痛自我效能问卷（PSEQ）、
- 疼痛焦虑量表（PCS）、
- 身体感知--Fremantle 背部认知问卷（Fre-BAQ）。
- 疼痛可控性-3 项问卷
- 背痛信念--背痛态度问卷（Back-PAQ）
- 对 "我信任我的后背 "的回答，从 0（= 不信任）到 10（= 完全信任）分级
与疼痛有关的情绪通过以下方式进行评估
- 运动恐惧--坦帕运动恐惧量表（TSK）
- 短式 Örebro 肌肉骨骼疼痛筛查问卷
利用可穿戴式传感器，每周对姿势和动作进行分析。
- 腰部肌肉活动
- 摆动平面运动学

这些数据已被收集并整合到这一混合方法设计中。作为整合过程的一部分，还制作了一个合作展示，以显示运动模式和态度的转变与特定临床结果之间的关系。

成果

研究人员招募了 12 名患有持续性、致残性非特异性腰椎间盘突出症的患者并完成了研究。他们的平均年龄为 39 岁，平均腰痛时间超过 4 年（11 个月至 17 年不等）。他们的残疾程度很高，在 RMDQ 的 23 项评分中得分为 17.5 分（范围为 12-22 分）。他们在短式 Örebro 肌肉骨骼疼痛筛查问卷中的平均得分为 56.5/100（范围为 41-79），由此可见，他们面临着工作残疾的风险。

基线

定性访谈显示，首要主题是保护腰部。有些人有意识地保护自己的背部。

其他人则采用了一种无意识的下背部保护方式。

采取有意识保护策略的人通常会遵守一些关于行动和姿势的 "规则"。有些人强加了自己的规则，但这些 "规则 "通常源于以前与医护人员的接触和社会观念。

那些有意识保护自己的人在运动和姿势模式上都具有保护性，但他们也会回避一些感知到威胁的任务。

一些参与者表示，这些保护模式很有帮助，有助于他们控制疼痛。但进一步的询问显示，这些有意识的保护行为与他们在疼痛前缺乏对背部的有意识保护或关注形成了鲜明对比。尽管出现了这种反差，但这种有意识的保护依然存在，尽管一些参与者描述了放松更能减轻痛苦的情况，或者肌肉紧张和遵循 "姿势规则 "会加重他们的痛苦。

对这些人基线认知的评估显示，许多人认为他们的脊柱结构有问题（"受损"、"断裂 "或 "受伤"）。此外，他们还认为自己的姿势 "不好 "或动作 "不对"。他们共同认为，他们的背部很脆弱，很容易受到进一步的损伤或伤害。

这些信念源于强烈的厌恶疼痛经历或医疗遭遇和社会观念。

对这些人的情绪评估显示，不断保护脊柱会导致更高的疼痛警惕性和负面情绪，如沮丧、恐惧、担忧和抑郁。

后续行动

为期 12 周的 CFT 计划结束后进行的访谈显示，大多数参与者不再保护自己的背部。他们报告说，通过学习如何在受到威胁的情况下放松和恢复正常的运动模式，不保护自己有助于减少疼痛。这反过来又对他们关于损害和担忧的信念产生了积极影响。

有些人不得不专注于以 "较少保护 "或 "非保护 "的方式移动或摆放自己（有意识的非保护），而其他人则逐渐养成了自动习惯性的、无所畏惧的动作和姿势（非有意识的非保护）。

那些在腰痛康复后改用有意识非保护方法的人表示，他们学会了在运动/姿势过程中出现疼痛时有意识地使用放松和呼吸技巧，他们表示这减少了他们的疼痛。虽然大多数采取有意识的非保护策略的人都认为这一点显而易见，但其他人则必须更加注意暗示这些改变了的策略。

人们常常惊讶地发现，这种放松技巧竟然能让疼痛消失。改变自己的动作和姿势以减轻疼痛是一次重要的学习经历，由于其简单性和与通常医疗建议的反差，常常令人惊讶。这些经历挑战了他们之前对脊柱损伤的看法，将之前痛苦的动作转化为恢复的机会。这种方法得益于新的临床医生沟通方式，即授权移动，而不是以前的 "不要移动"、"保护 "或 "避免"。

另一组参与者则转而采用非有意识的非保护策略。这些参与者逐渐形成了习惯性和本能性的动作和姿势。从有意识的非保护到无意识的非保护的转换，让这些人重新获得了自动的、无所畏惧的动作。甚至，他们不再认为自己有背部问题。可以说，尽管他们的腰痛病史由来已久，但他们还是成功地恢复了腰痛。

腰痛康复后，这些人的认知发生了显著变化。大多数参与者不再认为是受损的结构导致了他们的疼痛。他们已经明白，自己的保护模式（有意识或无意识地，比如肌肉紧张）是导致疼痛的主要原因。

体验式学习和个性化循证教育促进了这些认知的改变。当了解到在感知到威胁的任务中疼痛较轻或没有疼痛时，参与者会思考他们以前对造成疼痛的原因的理解。体验到这些 "有威胁性 "的动作是安全的，有助于他们了解自己的身体并不脆弱或易受伤害。

学员们表示，伴随体验式学习而来的循证指导不但没有让他们感到不确定，反而帮助他们理解了自己的痛苦。一些参加者还报告说，他们的自我效能得到了提高，并脱离了护理。

总之，对其动作、姿势以及与疼痛之间关系的重新认识导致了情绪的转变。恐惧、担忧、焦虑、沮丧和抑郁转变为快乐、希望、信心和信任。

最终，这项研究的目的是研究从参与者眼中看到的疼痛、姿势和运动的定性数据如何与定量数据相结合。有关肌肉张力和矢状脊柱运动学的定量数据支持定性研究结果。客观的生物力学测量和自我报告问卷经常支持参与者对其运动和姿势的看法。

一些参与者的运动速度提高了，但运动幅度却没有增加（P1），而另一些参与者的运动速度没有变化，但运动幅度却增加了（P5），还有一些参与者的运动速度和运动幅度都发生了变化（P8）。

问题与思考

这些人主要受到腰背痛的影响，并已受其折磨多年。多年来，他们曾咨询过多位医护人员，并经常服用治疗腰背痛的药物。许多人报告说，由于下背部疼痛，他们请了很长时间的假。因此，这项研究的对象是多年来受到不同程度影响的人群。

鉴于参与者在后续访谈中对其运动、姿势和腰背痛之间关系的概念（保护、有意识的非保护或非有意识的非保护）存在一些差异，因此研究人员对进展到非有意识的非保护（n = 7）的参与者在活动限制、运动和心理因素方面的改善程度是否高于仍有意识的非保护（n = 4）的参与者进行了调查。图表显示，与保持有意识非保护状态的人相比，那些开始非有意识非保护状态的人获得了更大的益处。

作为医护人员，我认为我们必须注意人们理解我们善意信息的方式。改变我们说话的方式可能会对人们如何看待疼痛产生巨大影响。

跟我说说书呆子的事

在为期 12 周的 CFT 干预后的后续访谈中，几乎所有参与者（12 人中有 11 人）都谈到了 "保护性较弱 "的技巧在减轻疼痛方面的重要性，而这些技巧的效果往往出人意料。参与者认为，与其担心、保护或避免动作和姿势，不如在弯腰、举起、坐下或站立等有威胁的活动中 "减少保护 "来减少疼痛。在这种方法中，非保护性的动作和姿势变得有益而无害。

上图就是很好的说明。在大多数参与者中，从保护行为或症状到非保护行为的转变大大减少了围绕人们疼痛的负面因素。这种转变既体现在客观数据上，也体现在主观数据上。

例如

临床医生在评估可转移性时应考虑到其临床人群的情况，因为该研究只包括 12 名体重指数低于 30 的参与者。还应考虑到可取性偏差的可能性。

带回家的信息

这项研究对患有致残性慢性腰背痛的人的腰背痛康复历程进行了跟踪调查。这些参与者接受了关于疼痛以及如何将疼痛与姿势和运动联系起来的访谈。定性数据表明，人们对运动、姿势和腰背痛之间联系的看法发生了很大变化。起初，参与者认为不舒服的动作和姿势构成了威胁，他们试图保护自己所谓受伤的背部。在随访过程中，参与者将（放松的）运动和姿势视为一种治疗恢复技术，这意味着运动是安全的。