髌骨股骨痛的负荷管理

导言

髌骨股骨痛是年轻活跃运动员常患的一种疾病。众所周知，运动疗法是治疗的基石，但长期疗效往往不佳，许多患者会复发。因此，原因之一可能是活动调整和适当的负荷管理往往被忽视。在向青春期过渡的过程中，膝关节的高重复负荷和恢复不足被认为是导致髌骨股骨疼痛的主要原因之一。运动有助于增强能力，因此是件好事，但仅靠运动会忽视频繁的重复负荷对膝关节的影响。为了克服这一问题，本研究旨在调查青少年髌骨股骨痛治疗策略的效果，该策略侧重于活动调整和负荷管理。

方法

一项前瞻性队列研究纳入了 10 至 14 岁患有髌骨股骨痛的青少年。诊断由受过训练的物理治疗师根据以下标准做出：

膝关节前部或髌骨后疼痛持续时间超过 6 周，并且
下列体位或功能中至少有两种会引起疼痛
- 久坐或久跪、下蹲、跑步、跳跃或走楼梯；触诊髌骨时有压痛感，下蹲或双腿下蹲时有疼痛感；
前一周最严重的疼痛程度为 100 毫米视觉模拟量表上大于 30 毫米。

他们接受了为期 12 周的干预，重点是调整活动量和逐步重新接触不断增加的膝关节负荷。该计划包括在前 4 周减少参加体育运动，避免从事加重疼痛的活动，同时加强仰卧桥和靠墙静态伸膝。随后是侧卧位髋关节外展、坐位膝关节伸展、蛤蜊和半蹲，这一阶段还包括使用活动阶梯逐步恢复活动。我们向参与者及其父母解释了相关程序，他们都需要在 12 周内参加 4 次监督探访。

髌骨股骨痛的负荷管理 — 来自 Rathleff 等人，《美国运动医学杂志》（2019 年）

活动阶梯引导人们逐步恢复特定的活动，从热身开始，然后进行 15 分钟的活动。如果疼痛不超过 "OK 区"，每周可以增加 5 分钟。

当在 "OK 区 "内进行特定的阶梯活动时，不会出现疼痛加剧的情况，就可以取得进步。 OK区的定义是一个数字等级量表，从0--表示没有疼痛到10--相当于能想象到的最严重的疼痛。当活动中的疼痛感介于 0 和 2 之间时，则认为活动正常

在恢复运动前的阶段（第 9 至 12 周），要进行站立髋关节外展、肺活量、深蹲和站立髋关节伸展等运动。当达到活动阶梯的 6 级，且无疼痛发作和疼痛程度超过 "OK 区 "时，才允许恢复训练。当运动员能够在没有疼痛的情况下参加完整的训练 2 周后，就可以完全恢复运动。除了疼痛监测和活动阶梯外，还使用了教育材料来提高参与者对 "为什么 "和 "如何 "的理解。

主要结果测量指标是在 12 周时，根据 "大为改善 "到 "大为恶化 "的 7 分总体变化评分表（GROC）对自我报告的恢复情况进行评估。除了一些患者报告的结果指标外，还测量了等长膝关节伸展、髋关节外展和髋关节伸展扭矩。

成果

151 名青少年参与了这项计划的研究，研究重点是髌骨股骨痛的负荷管理。他们的疼痛持续了约 18 个月，近三分之一的人在受伤前已经寻求过治疗。

12 周后，86% 的人报告了成功的主观结果，即 "有所改善 "或 "大有改善"。在 6 个月和 12 个月时，这一比例略低，分别为 77% 和 81%。然而，这是一项重要的成就，因为在早期的试验中，往往只有少数青少年取得了成功，而在成年人身上却能看到更大的益处。 12 周后的满意度很高；74% 的参与者表示对治疗效果非常满意。

据青少年报告，他们的膝关节疼痛和功能有了很大改善，髋关节和膝关节扭矩增加了 20% 至 33%。

坚持训练的情况并不突出；在第一组中，51%-59%有随访数据的青少年被归类为坚持训练（他们进行了 80% 以上的股四头肌等长活动和双肢桥训练）。在第二组中，有 57% 的人完成了大于 80% 的练习，而在第三组中，有 44% 的人完成了大于 80% 的练习。

问题与思考

在这项研究中，坚持治疗的比例相当低，尽管如此，还是取得了良好的效果。尤其是将这些结果与其他以同样方式定义成功结果的试验进行比较时。因此，改变运动和活动方式，同时逐步恢复加重病情的活动似乎是至关重要的一步。 "这可以避免一些病人在没有指导的情况下采取'全有或全无'的做法"。作者还指出，与其他研究中年龄较大的样本相比，该样本较为年轻。年轻个体可能有更好的自然史，或者他们受到父母的监督更多。

12 周后，KOOS 量表（次要结果）的改善停滞不前，12 个月后，KOOS-体育/娱乐的平均值为 83 分，仍低于年龄相仿的对照组的平均值 100 分。尽管报告的 GROC 有所改善，但对运动功能和参与的持续损害表明，这是一种需要持续管理的长期病症。

从纳入到 12 个月期间，自我报告的每周运动参与率总体有所提高。这表明，很大一部分人在干预后能够恢复甚至提高活动水平。

跟我说说书呆子的事

本研究未包括对照组，因此应仔细解释这些结果。不过，鉴于本研究在成功结果方面超过了以往的试验，可以得出结论，这种疼痛监测和活动调节方法具有很大的临床价值，可以立即指导这些干预措施。此外，考虑到这些患者的主诉时间较长（在基线阶段，可以明显看出这些患者的髌骨股骨疼痛已经持续了很长时间，其中大多数患者的疼痛时间超过了 1 年），这些结果令人鼓舞。同时也令人惊讶！由于只举行了 4 次监督会议...

这项研究的一大亮点是，它采用了一种客观的方法来量化活动改变的程度。这项研究没有采用 "简易方法 "询问患者是否减少了活动（这种方法可能会有偏差），而是使用了至少一周的活动记录仪。因此，我们可以认为，大多数人（近 80%）都遵守了第 1 组中报告的不参加体育运动的规定。

带回家的信息

这项前瞻性研究表明，通过为期 12 周的活动调整计划，髌骨股骨病症可以得到明显改善。除了加强髋关节和膝关节的肌肉力量外，在 12 周的时间里，运动员们在活动阶梯和疼痛监测模型的帮助下，逐渐重新开始活动。 12 个月后，仍有 81% 的运动员取得了成功，这证明了采用渐进式负荷方案和疼痛监测模型逐步增加负荷的功效。这样就可以避免疼痛复发，并逐渐提高膝关节的承受能力。