导言

初级保健从业者（比如全科医生）通常工作量很大，因为他们要接诊那些感觉不适、并且有各种健康问题的患者。 而且，他们经常还要处理更多与活动和姿势相关的病症。 由于这些初级保健路径通常很容易获得，这类全科医生的患者量也非常高，往往会导致等待时间更长。 一般来说，疼痛中的患者都希望立刻得到帮助，这就可能引发“就医四处找”的现象：患者为了更快拿到预约，会去其他地方就诊。 这可能带来不利影响，因为医疗信息会被稀释；同时，本应统筹护理路径的全科医生也未必能掌握一个人健康状况的所有方面。 

一种可能的解决方案是：当健康问题似乎更偏向运动相关时，将物理治疗师纳入初级保健体系。 这种初级层面的物理治疗可及性在多个国家已经存在，但在全球范围内并不常见。 在更多国家落实这样的照护路径之前，需要先弄清楚：可以如何在实际层面把它组织起来——这就要通过梳理那些已经在做的地区来进行研究。同时，还必须回答一个关键问题：为什么要实施它。

方法

之所以选用范围综述（scoping review）设计，是因为作者认为现有文献在术语、医疗环境、患者人群以及服务提供模式等方面预计会存在异质性。 其目的主要是梳理并绘制可用证据，而不是计算某一个汇总的（合并）治疗效果。

我们检索了三个数据库，结合使用了诸如

• 高级实践；
• 首次接触；
• 入口点；
• 直接访问；
• 扩展执业范围；
• 执业延伸人员；
• 初级保健

2014年1月至2023年12月期间发表在英文期刊的研究符合入选标准。 之所以特意纳入“直接访问”，是因为有些服务看起来能够作为整合型初级卫生保健模式运行——即便原作者并未清楚描述分诊或转诊路径。

当以下情况出现时，纳入了相应研究，前提是物理治疗师：

1. 与全科/初级保健机构在同一地点进行实体共处，或被纳入最初的初级保健就诊中；
2. 在该病程的首次就诊中，通过基层首诊分诊流程接诊患者；或
3. 作为主要入口提供方。

该研究还需要将初级保健物理治疗与传统的初级保健医疗路径进行对比，并至少报告以下任一项内容：医疗服务利用或成本，或患者结局。

允许进行前后对照的实施研究，也允许发表摘要（但不要求提供全文文章）。 作者排除了：

• 专科康复理疗；
• 急诊与紧急护理服务；
• 病例报告；
• 方案；
• 社论；
• 系统综述和荟萃分析。

之所以排除了急诊和紧急护理模式，是因为这类场景通常在出院后并不提供持续管理；而连续性被认为属于初级保健的一部分。

成果

范围综述共纳入三十九篇文章。 看来，描述该服务模式时从未使用过“初级保健康复治疗（primary care physiotherapy）”这一术语。 该综述发现：物理治疗师在初级保健路径中的整合方式差异很大。

就诊点现场的首诊物理治疗师

在英国的多项服务中，物理治疗师（physiotherapists）在全科诊所内工作，并作为肌肉骨骼问题的首要接触方。 其中一些人拥有更高权限，包括能够申请影像检查、开具药物处方、进行注射，并转诊至专科护理。

规范分诊到物理治疗

在瑞典、波兰，以及部分军事或员工健康相关机构中，接待人员、护士、电话系统或在线问卷会把合适的患者引导去看物理治疗师，而不是医生。 出现“红旗”信号或医疗情况较为复杂时，患者可能会被改为由医疗服务提供者接诊。

分诊流程图展示了一条基础路径：

1. 患者需要预约初级保健门诊
2. 患者回答结构化筛查问题
3. 系统会将患者分配给物理治疗师或医疗服务提供方
4. 初始提供者之后可以向其他专业人士进行咨询或与其协作

团队协作式咨询

在退伍军人事务部（Veterans Affairs）的环境中，物理治疗师与医疗服务提供者共同评估了患者。 根据具体就诊问题，心理学、药学或社会工作也可能参与其中。

同一次就诊交接

在美国一家私营医疗体系中，患者先在同一次就诊中短暂看了他们的全科医生，然后又在同一趟看诊中看了物理治疗师。 物理治疗师能够评估患者情况，提供简短的建议或治疗，并将患者转介到需要进一步康复或专科护理的途径。

随机分配提供方

一些瑞典研究以及一项员工健康研究，将患者随机分配到初次会诊：由物理治疗师或由医生进行。 这些试验提供了比患者自行选择就诊对象，或按照常规临床流程进行分配的研究更直接的对比。

成本与使用情况的结果

费用

在对16项研究中常规医疗服务路径与将物理治疗师纳入基层医疗路径的医疗成本进行比较时，结果显示：9项研究中，基层医疗物理治疗的成本更低；6项研究中，成本无差异；另有1项研究在90天时发现成本更高。

有三项研究评估了成本效益，结果都认为：由于不同治疗路径之间的医疗总成本差异总体不大，初级保健中的物理治疗具有成本效益。 

成像

在19项研究中，考察了影像使用情况或影像成本；其中17项报告显示，在初级保健的物理治疗路径中，影像使用量或成本有所降低，尤其是X线片；而先进影像的使用水平相近。 一项研究发现，在初级保健物理治疗路径中，颈痛患者的先进影像使用量有所增加。

用药情况

一共评估了17项用药研究，其中11项发现：在初级保健物理治疗路径中，处方开具更少，或用药量更少。 令人很意外的是：所有5项评估阿片类药物使用的研究（共5/5）都报告，在初级保健物理治疗路径中，阿片类的处方或使用量更低。

专科转诊

在评估专科转诊或相关成本的19项研究中，11项显示初级保健物理治疗可降低使用率；7项发现使用率相似；还有1项研究发现，与执业护士相比，物理治疗师更可能向慢性腰背痛患者推荐专科转诊。 

注射与手术

在9项评估关节注射的研究中，有2项报告：在实施“初诊/转诊到全科物理治疗”的安排后，初级保健物理治疗的使用量更低；有6项发现没有差异；还有1项报告：引入物理治疗分诊服务后，类固醇注射的使用量反而增加。 其中1项研究显示，手术的使用率更低；另外5项研究中，手术使用率与对照组相近。

物理治疗的使用与随访

纳入“将物理治疗整合进初级保健路径”的患者，更有可能接受物理治疗，或获得物理治疗转诊。 不过，在评估治疗量的六项研究中有四项报告：在该路径下，每个发作/就诊阶段的康复治疗次数更少。 作者认为，这可能提示恢复更快，或更早启动恰当的管理；但该综述并未提供足够的直接证据来证实这一解读。 在考察整体随访医疗服务次数的四项研究中，有三项显示：当物理治疗师被整合到初级保健中后，物理治疗师就诊后的随访次数更少。

患者结局

关于患者结局的证据明显少于关于资源利用的证据。

疼痛

三项研究评估了疼痛。 结果显示：初级保健理疗与由医生主导的路径之间，在主要结局指标上没有发现具有统计学意义的差异。

功能、致残情况与生活质量

共有7项研究使用了以下测量指标，包括：

• Oswestry 功能障碍指数
• 颈部功能障碍指数
• 简短健康问卷
• PROMIS量表
• EuroQOL-5维度量表（EQ-5D）

在物理治疗路径与医疗初级保健之间，结局总体相似。 这支持这样一种可能性：将物理治疗师纳入初级保健能够获得可比的结局；但这并不能证明正式意义上的“非劣效”，除非各个具体研究都采用了恰当的非劣效设计和预先设定的非劣效界值（margin）。

请假

有5项研究发现病假更短或发放频率更低；另有3项研究则未发现病假证明发放方面有差异。 一项军事研究发现：对踝部损伤的军人若直接分诊至物理治疗，存在更少的长期工作限制。

安全性

只有三项研究比较了不良事件或安全性结局。结果没有发现 初级保健物理治疗 与医疗路径之间存在统计学显著差异。这一点令人安心，但证据基础仍然有限，尤其是因为部分证据来自较年轻、身体更健康的军人群体。

问题与思考

一个关键问题是：物理治疗和医疗相关机构在基线风险和医疗复杂程度方面是否相近。 在非随机研究中，当分诊将相对不复杂的病例交给物理治疗师时，预计会减少医疗服务的使用。 未来研究应调整混杂因素，例如合并症、症状严重程度、既往医疗服务使用情况、社会经济地位、患者偏好以及诊断不确定性。

减少不必要的影像检查当然有好处，但仅仅影像检查率更低，并不会自动就意味着护理质量更高。 未来研究还应同时报告：

• 指南一致性
• 漏诊或延迟诊断
• 复诊后再影像检查
• 后续的紧急就诊
• 检测到严重病变

这项综述在医疗服务使用方面提供了比在疼痛、功能或恢复用时方面更强的证据。 目前仍不确定，初级保健中的物理治疗是否能帮助患者恢复得更快，还是仅仅改变了他们所使用的服务类型。 以“达到有意义的康复所需时间”和“对自我管理的信心”作为结局指标，尤其会很有价值。

当然，学习课程需要调整一下，因为初级保健场景所要求的能力差异很大。 在我们研究的论文中，物理治疗师（physiotherapists）可以申请影像检查、开具药物、实施注射，或直接转诊给专科医生。 但也有人做不到。 这意味着，来自高级执业（advanced-practice）场景的结果，未必能直接适用于物理治疗师（physiotherapists）执业范围更窄的系统。 不过，初级保健中由物理治疗师（physiotherapist）承担相关职责时，确保其具备至少在以下方面的能力非常关键：筛查、鉴别诊断、药物学认知、影像检查的适应证、风险沟通，以及跨专业协作。 

医生的工作量会怎样变化？ 如果减少肌骨系统相关的门诊量，可能会腾出全科医生的时间，让他们更好地处理病情更复杂的患者。 不过，工作量也可能只是被重新分配——例如，如果医生需要频繁审核影像检查申请、处方、警示信号，或面对表现不确定的病例。因为并非每个国家都会把这些权限授予物理治疗（physiotherapy）行业。 未来的评估应衡量临床医生的工作量、预约/就诊容量、员工满意度以及倦怠（burnout），而不仅仅是患者层面的情况以及医疗体系层面的成本。

这项范围综述再次证实了一种护理模式的价值：具备运动相关专业能力的临床人员在患者进入流程的起点就评估肌骨系统问题，而不是让患者在常规流程中必须先穿过由医生主导的“关卡”。

该服务的功能性实现可能包括：

1. 清晰的入口流程初次预约请求通过电话、数字平台或行政人员来受理。
2. 全面的筛查流程分诊必须有效识别红旗信号、全身性病理、急性外伤、神经功能缺损或超出临床医生法律或专业职责范围的医疗复杂情况。
3. 战略性转诊路径分配通常的骨科/肌骨系统病例会转介至物理治疗，但如果患者存在较大的医学不确定性或合并多种疾病，应将其分配给医学从业者，或与医学从业者共同管理。
4. 全面的初次评估物理治疗师会进行详细的病史采集、体格检查和系统回顾，以建立鉴别诊断，并启动患者教育。
5. 整合式协作路径在需要进行影像学检查、药物干预、专科转诊或紧急医疗升级时，明确的流程与方案对推动协作至关重要。
6. 绩效与安全追踪系统应在评估成本效益与患者满意度的同时，也考量不良事件、复诊/再就诊率、医疗资源使用情况，以及临床恢复指标。

重要的是，研究并不支持“一刀切”的算法；相反，你需要根据当地的立法框架、员工能力以及可用的报销模式来定制路径。

跟我说说书呆子的事

范围综述发现：在全科/初级保健中引入物理治疗后，医疗服务的使用量有所下降；这一点主要归因于药物处方和影像检查开立的减少。 作者认为，对于肌肉骨骼疾病减少药物和影像检查的处方，可能会导致医疗流程和治疗方式的减少。 处方阿片类止痛药的“大幅”减少具有重要意义，尤其是在那些 医疗体系因为被滥用而快速失控 的国家。 这是较为一致的发现之一，不过，大多数支持性研究属于观察性研究，因此无法证明正是该服务提供路径本身导致了这种下降。

影像科转诊至放射影像检查的比例下降了，同时各组之间的计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）使用情况保持相近。 这一点很关键，因为总体影像量的降低，并不总意味着每一种影像方式的使用也同步减少。 这项综述评估的是影像检查的量，而不是每一次影像选择是否恰当。 影像检查减少可能意味着不必要的照护更少了，但理论上也可能存在影像使用不足的情况。

将物理治疗纳入初级保健并未能持续降低注射或手术率，尽管现有证据也未提示这一路径会增加外科干预。 如预期所示，通过以物理治疗为主导的路径进入的患者，更可能接受物理治疗或获得转诊。 然而，在评估治疗量的六项研究中，有四项报告显示，每次发作期间的康复疗程更少。 综述作者认为，这可能反映了更早启动恰当管理，或更快的恢复，但纳入研究并未提供足够的直接证据来证实这两种解释中的任何一种。 尽管如此，这些发现与指南建议总体上偏向保守管理、在升级到更具侵入性的治疗之前先行的做法是相符的，不过合适的治疗时长取决于具体临床情况，而本综述尚未确定。 这在临床上可能很有意义，因为在常规照护中物理治疗并不总是被尽早纳入。 在一项定性研究中，初级保健临床医生报告称，尽管他们知晓针对脊柱疼痛推荐保守治疗的指南，患者的预期、对证据的疑虑，以及风险分层工具的使用有限，都可能促成使用低价值干预，例如药物、早期影像检查和外科转诊 (Fifer et al. 2022)。

尽管如此，这些发现仍应谨慎解读。 该综述纳入了高度异质的医疗体系、物理治疗模式、患者人群、研究设计、对照组以及结局指标。 其结论主要是基于统计“有多少研究支持以物理治疗为主导的护理”，而不是合并效应量。这意味着，小型观察性研究和大型、质量更高的研究可能在总体图景中被赋予同等权重。 此外，被转介给物理治疗师的患者可能更年轻、更健康，或医学情况更不复杂，因此更低的医疗资源使用量，可能在一定程度上反映了患者选择，而不一定是护理路径本身导致的结果。 患者结局中未出现统计学显著差异，也不应被解读为等效的证据——尤其是因为多项研究样本量较小，而且很少使用正式的非劣效检验方法。 

物理治疗可能大有裨益：它是一种相对安全、有效的方式，可通过恢复活动度和功能来支持康复；同时，相比不必要的影像检查、用药或侵入性操作，它也提供了一个更安全的替代方案。 进一步的研究可以更深入地探讨患者结局，因为在本研究中，患者结局方面的分析要比与医疗资源使用和成本相关的结局范围更有限。 

带回的信息

将物理治疗师纳入基层医疗，似乎能够减少影像检查、用药、阿片类药物使用，并且在部分情境下还能降低患者因肌肉骨骼问题就诊的整体医疗成本。 现有可用证据有限，未发现相较于由医生主导的路径，疼痛、功能、生活质量或安全性结局更差。

在实践中，这支持你在结构化的初级保健团队中，把物理治疗师视为首要接诊者——前提是该体系包含合适的分诊、医学筛查、升级处理流程，以及协作协同的通道。

得出结论的主要威胁在于：相当一部分证据来自观察性研究，且研究间差异性很强。 将患者转介给物理治疗师的做法可能意味着从一开始他们就更健康、或病情更不复杂；同时，该综述并未根据研究质量对结果进行正式加权。 因此，这些证据看起来很有前景，但目前尚不能证明：在各类医疗体系中广泛推行基层/初级保健物理治疗，能够带来相同的节省与安全性结果。

参考资料

Alyson M Cavanaugh、Micah Wong、Katie O’Bright、Dylan Lewis，《将物理治疗师纳入初级保健：一项范围综述，重点关注患者结局与医疗成本》，物理治疗，第106卷，第6期，2026年6月， pzag052。