跟腱插入性疾病减少肌腱压迫

导言

跟腱病是一种常见病，可分为插入性肌腱病和中段肌腱病。中段肌腱病对运动疗法的反应较好，而插入性跟腱病的治疗可能比较顽固。库克等人 (2012）提出，压迫可能是导致插入性跟腱病运动疗法效果不理想的根本原因。虽然这篇论文提出了很好的理由，但迄今为止还没有研究表明这一点。因此，这项随机对照试验旨在研究低肌腱加压（LTCR）与高肌腱加压（HTCR）康复计划的效果。

方法

在这项随机对照试验中，18 至 60 岁的运动活跃者被纳入其中，他们都患有慢性（3 个月以上但 3 年以下）插入性跟腱病。要获得参与资格，他们必须在VISA-A 问卷中得分在 80 分或以下，并且每周至少参加两次跑步运动。

插入性跟腱病的诊断要求在小腿骨的插入处触诊阳性，并在单腿跳跃测试中再现疼痛。通过超声波检查，还需要发现腱内低回声变化和/或肌腱增厚和/或通过动力多普勒检查发现腱内血管。最后，还要拍摄负重侧位X光片，以评估是否存在哈格隆德畸形等骨骼异常。

作者在设计 LTCR 方案时，通过在整个康复过程中避免外翻姿势，最大限度地减少了对小腿跟腱插入处的压迫。对比干预是一种高压缩变体。参与者被随机分配到 LTCR 或 HTCR 康复计划中，在物理治疗师的监督下在家进行康复训练。两组都参加了类似的结构化渐进锻炼计划，但主要内容有所不同。

两个计划的结构相似：

第 1 阶段：等长运动达到最大自主等长收缩量（MVIC）的 50%：重复 5 次，每次 30 秒钟，然后以 70% MVIC 的速度重复 5 次，每次 60 秒钟。
第 2 阶段：第一天进行第一阶段的高负荷等张练习，第二天进行新的等张练习。等张练习从 4 组 15 次、每次重复量为最大单次重复量（1RM）的 65%，到 4 组 6 次、每次重复量为最大单次重复量（1RM）的 85%。
第 3 阶段：第一天进行高负荷等张练习，第二天进行高负荷等张练习，第三天进行能量储存和释放练习（从以 75% 的 1RM 重复 3 组 10 次开始，到以 85% 的 1RM 重复 3 组 6 次）。
第四阶段：每隔两天或三天进行一次跑步和跳跃练习，其他时间进行高负荷等长练习。

然而，LTCR 组通过避免踝关节外翻，在不压迫肌腱的情况下进行了训练，而 HTCR 组则在踝关节外翻末段进行了所有练习。

进展标准是根据以下内容制定的：

在运动过程中、运动结束后 1 小时以及次日早晨，疼痛感均保持在 5/10 NRPS 以下；每周之间的平均疼痛感和僵硬度没有增加；参与者在每个阶段都至少完成了 2 周的运动，并至少完成了 1 周的高负荷运动

在参与这项研究试验期间，参与者被要求在第 1-3 阶段避免进行肌腱负荷运动。恢复运动的最短时间为 8 周。在恢复运动阶段，指导参与者每周进行两次第 1 和第 2 阶段的维持性练习。

各组之间的主要差异：

LTCR 组每天使用硬球对小腿肌肉进行自我按摩，而 HTCR 组则被指导每天拉伸小腿。此外，两组患者都接受了有关插入性跟腱病的教育，内容包括病理学本身、肌腱负荷与疼痛之间的关系、渐进式运动疗法对提高肌肉肌腱单元承重能力的益处以及疼痛监测的重要性。此外，在 LTCR 组中，还提供了有关压迫在插入性跟腱病发病机制中的作用的额外信息，并表达了在康复过程中减少这种负荷的重要性。

主要研究结果是 12 周和 24 周时的 0-100VISA-A 问卷调查。最小临床意义差异确定为 10 分。

成果

共纳入 42 名患者，其中 20 人被分配到 LTCR 组，22 人被分配到 HTCR 组。他们的平均年龄分别为 41.6 岁和 42.6 岁，其中 70% 为男性。 LTCR 组和 HCTR 组的平均症状持续时间分别为 46 周和 40 周。 LTCR 组和 HTCR 组基线时的主要 VISA-A 分数分别为 60.4 分和 60.6 分。他们中的大多数人（约 60%）以前没有接受过治疗，约 20% 的人以前尝试过物理治疗。

对主要结果的分析显示出显著的交互效应，表明组间差异显著。插入性跟腱病变的严重程度有所改善，这体现在两组患者的 VISA-A 均有所上升。 LTCR 组的得分从 59.8 分提高到 84.2 分，HTCR 组的得分从 59.1 分提高到 71.3 分，12 周后，LTCR 组的得分提高了 12.9 分，组间差异显著。

这种效果在 24 周内得以保持：LTCR 组进一步提高到 88.8 分，而 HTCR 组进一步提高到 78.4 分，组间差异为 10.4 分，同样有利于肌腱低压缩组。

问题与思考

组间差异置信区间的下限显示值低于 MCID，表明观察到的效应仍不确定。从次要结果来看，尽管两组的运动坚持率相同，但长程体能恢复组的满意度更高，重返运动场的比率也更高。

头 12 周的效果最大，12 到 24 周之间效果趋于平稳。在最初的 12 周内，肌腱的负荷逐渐增加，12 周后，锻炼计划停止。可以合理地说，延长渐进加载的时间可能会增强观察到的结果。

此外，超声波评估显示，24 周后，只有 LTCR 组的肌腱厚度明显减少。作者认为，由于在康复过程中取消压缩部分的刺激性较小，因此可以使跟腱脱敏，进而促进负荷能力的恢复。与此同时，在 LTCR 组的康复计划中对肌腱施加的拉伸负荷会产生一连串的影响，其中纤维软骨变性会导致糖胺聚糖和蛋白多糖合成减少，进而减少肌腱中的液体积聚。

跟我说说书呆子的事

需要注意的是，我们并不确定是哪项干预措施导致了有利于长效治疗方案组的显著差异。与 HTCR 组不同的是，LTCR 组还接受了脚跟抬高和使用治疗球进行小腿按摩，因此，这些干预措施的结合可能会影响效果的显现，而现在的效果主要是由修改后的练习本身产生的。进一步的研究可以探讨仅消除踝关节外翻的影响。研究参与者表示，他们认为这些干预措施是可信的，无论他们属于 LTCR 组还是 HTCR 组，他们都期望从这些干预措施中受益，因此他们的期望不会影响结果。

研究结果的可推广性仅限于体育运动参与者。此外，目前的研究对象都是慢性插入性跟腱病，至少持续了 3 个月，因此将这种影响转移到急性跟腱病上是无效的。

最近，出现了一种新的调查问卷：跟腱病严重程度评估-跟腱（TENDINS-A）。 VISA-A 缺乏建构效度和内容效度，相比之下，TENDINS-A 在建构效度和可靠性方面都更胜一筹。因此，建议将 TENDINS-A 作为评估跟腱病变患者残疾情况的主要患者报告结果指标。 (Murphy 等人，2024 年）。.

带回的信息

通过消除踝关节外翻，从而消除锻炼过程中的压迫成分，该试验显示了一种改善插入性跟腱病的有效策略。尽管置信区间的下限显示效果不明显，但这种效果在 24 周后仍得以保持。在整个康复过程中，使用提踵器，避免小腿伸展和踝关节外翻，就能消除对跟腱插入处的压迫。通过 4 个阶段的逐步加载，肌腱的承重能力会逐渐恢复。