导言

急性跟腱断裂后，既有手术也有非手术两种治疗路径。 从长期来看，研究指出在患者报告结局或功能结局方面，二者并没有明确差异。 因此，这会带来关于应选择哪一路径的不确定性。为指导决策过程，研究通常会把再断裂风险和不良事件作为关键终点来考察。 非手术治疗与更高的再断裂风险相关；而手术治疗则与术后不良事件或并发症的风险相关，例如深静脉血栓或感染。 因此，什么样的管理方案才算是最佳方案，这个问题仍未得到明确回答。 本研究旨在探讨一种个体化决策方法在急性跟腱断裂中的有效性。因为缺失的并不只是——手术还是非手术在总体平均意义上更好——而是能否识别出那类更可能从手术中获益的患者亚组。 这正是哥本哈根跟腱断裂治疗算法（CARTA）在临床上变得有意思的地方。 CARTA 并不是基于对手术或非手术的一般偏好来分配治疗方案，而是利用早期超声检查的结果来指导决策。 

方法

这项研究评估了：基于超声的个体化是否能够在维持——甚至改善——急性跟腱断裂后的结局的同时，减少不必要的手术。 Toft 等人的试验，将个体化的哥本哈根跟腱断裂治疗算法（CARTA）与成人急性跟腱断裂中的默认非手术治疗、默认手术治疗进行比较。 该算法会在断裂后不久评估腱端重叠程度以及腱的伸长情况。 如果断裂后的腱端对齐良好，且伸长并不过度，非手术治疗可能就足够；但如果重叠较差或伸长明显，手术的合理性可能更高。

这项前瞻性随机对照试验（RCT）在 2018 年至 2023 年间于丹麦的 5 家骨科部门开展。 研究纳入了急诊科确诊为急性跟腱断裂、年龄在 18 至 65 岁之间的人群。 确诊后，患者接受低位夹板固定，踝关节置于最大、舒适的跖屈位。 在 7 天内，患者到门诊复诊，并接受是否符合纳入标准的筛查。

纳入标准如下：

• 发生急性全程跟腱断裂，定义为：可触及断裂间隙、无法完成单足跖屈提踵（单脚踮脚）、以及 Thompson test（汤普森试验）阳性
• 最初的处理是使用低位劈裂石膏托或带四个逐渐变高楔块的助行靴：踝关节保持在尽可能舒适的跖屈位置，并在受伤后24小时内开始

当最初 24 小时没有用于将足部固定在石膏或步行靴中，或当跟腱断裂发生在腱的远端 1.5 cm（即距跟腱止点不超过 1.5 cm）范围内，或发生在腓肠肌三头肌的肌腱肌肉连接处时，患者被排除。 另外，当患者既往有任一条腿的跟腱断裂史，或在过去 6 个月内接受过氟喹诺酮类药物或皮质激素治疗，或患者患有糖尿病时，也会排除。 在受伤前就存在其他导致功能受限的情况的人同样被排除。 最后，如果存在手术禁忌证，例如足部有严重动脉粥样硬化且触不到足背脉搏，或在跟腱区域皮肤破损，同样会将这类患者排除。 

这项 RCT 共包含三个研究分组，参与者被随机分配到三组中的一组。 这三组分别是：个体化 CARTA 治疗、默认的非手术治疗，或默认的手术治疗。 

CARTA 团队按照两步式超声算法进行治疗。 首先，评估肌腱重叠情况。 患者取俯卧位，屈膝 10 至 20 度，并将踝关节保持在约 10 度的跖屈位置，或与对侧相匹配。 检查者先沿纵向扫描以定位断裂部位，然后将探头旋转 90 度，在断裂处评估横截面积。 

• 如果在断裂部位正近端处，只有少于 25% 的腱纤维发生重叠，患者被分配接受手术治疗。
• 如果肌腱重叠至少达到 25%，第二步则使用哥本哈根跟腱长度测量（Copenhagen Achilles tendon Length Measure）评估肌腱延长情况。 该测量用于计算距骨（跟骨，calcaneus）头端（cranial pole）与内侧腓肠肌（medial gastrocnemius）最远端肌纤维之间的距离。 测量双侧下肢，并将差值表示为健侧的百分比。 如果延长幅度少于 7%，患者采取非手术治疗。 如果延长幅度为 7% 或更高，患者采取手术治疗。

非手术方案包括：将踝关节置于尽可能舒适的跖屈位，用环形的轻量石膏固定 3 周；随后使用步行靴 6 周。 手术方案采用区域麻醉，并在受伤后 2 周内进行肌腱修复，使用双 Kessler 缝合技术。 术后，患者同样先用石膏固定 3 周，之后改用步行靴 6 周。

在穿戴支具（步行靴）治疗的6周内，踝关节的跖屈逐步降低至接近中立位，并逐步引入渐进性负重。 患者进入支具后，康复从每天3组、每组10次、进行不加阻力的踝关节背屈与跖屈主动活动开始。 在第10至第13周，患者进行了家庭练习。 从第14周起，在当地（市政/社区）由理疗师主导，为期3个月的标准化康复训练。

随访评估在6个月和12个月进行。 测试流程从5分钟的固定式自行车热身开始：阻力设为最低。随后进行跟腱静息角（Achilles Tendon Resting Angle）、跟跟提（Heel-Rise Work Test），最后进行超声检查。

主要结局指标为：12个月时 Heel-Rise Work Test 的患肢/健肢肢体对称性指数。 在该测试中，受试者进行单腿提踵直至力竭：先在未受伤侧完成，然后在受伤侧完成。 脚跟固定式换能器连接到 MuscleLab 软件，用于记录重复次数以及提踵高度。 工作量用受伤肢体相对于未受伤肢体的表现来表示。 10个百分点的差异被视为最小具有重要意义的差异（minimal important difference）。

次要结局包括：6个月时的“踵升工作测试”、踵升高度、跟腱完全断裂评分（Achilles tendon Total Rupture Score）、Tegner活动量表、哥本哈根跟腱长度测量、跟腱静息角，以及并发症或不良事件。

成果

共纳入并随机分配了300名患者，分到三个组之一： 101人接受CARTA，100人接受非手术治疗，99人接受手术治疗。 各组在基线特征方面相似。 受试者以男性为主，占样本约四分之三，平均年龄约为41岁。

在 CARTA 组中，101 名参与者里有 65 人（占 64%）被算法选中，接受手术治疗。 这说明 CARTA 根据超声形态学将接近三分之二的患者纳入手术方案，同时大约三分之一的患者则被避免进行手术。

12个月时，主要结局在组间差异上未达到统计学显著性。 踵升作业测试（Heel-Rise Work Test）的肢体对称性指数：CARTA组为69%，非手术组为64%，手术组为67%。 与非手术治疗相比，CARTA好了5个百分点，但置信区间为-3到12，p值为0.20。 与手术治疗相比，CARTA好了2个百分点，置信区间为-5到9，p值为0.61。 因此，CARTA与任一默认治疗策略相比，未能改善主要功能结局。

就患者报告结局（PRO）而言，CARTA 在 12 个月时的效果优于非手术治疗。 在 CARTA 组，阿基里斯腱完全断裂评分（ATRS）为 65；而非手术组为 57，差异为 8 分。 这一差异具有统计学意义，并且达到了作者认为具备临床相关性的阈值。 在该评分上，CARTA 与手术治疗相比差异并不显著。

CARTA 组在 12 个月时，其跟腱静息角度（ATRA）与非手术组相比也显示出具有统计学意义的差异。 该差异约为 -2°，提示静息角丢失更少，但这一发现的临床意义尚不明确。 其他与肌腱长度相关的指标，包括抬跟高度（Heel-Rise Height）以及基于超声的哥本哈根跟腱长度测量（Copenhagen Achilles tendon Length Measure），均未观察到组间存在显著差异。

再次断裂（rerupture）是最具临床显著性的次要结局。 在 CARTA 组中再次断裂发生率为 3%，非手术治疗组为 11%，手术治疗组为 1%。 与非手术治疗相比，CARTA 显著降低再次断裂发生率，出现了 73% 的相对降低。 然而，就再次断裂这一指标而言，CARTA 与手术治疗相比差异并不具有统计学意义。

并发症并不常见，但很重要。 CARTA组有1例肺栓塞，非手术组也有1例。 手术组有1例深部感染，且较为严重：需要手术切除整个肌腱，导致失去运动能力，之后只能返回兼职工作。 这一单独病例说明了，即使手术并发症发生率较低，避免不必要的手术也同样很关键。

问题与思考

诊断是在急诊科完成的，所有跟腱断裂都属于急性起病的损伤。 这一点你需要记住，因为在物理治疗的临床工作中，我们通常会遇到的并不是处在这种直接、急性发作的阶段。 他们的管理路径在我们介入之前，大多已经基本确定了。 不过，如果你在运动队工作，你可能会遇到这些急性跟腱断裂；而了解这些会对帮助医疗团队做决策很有价值。 但在更偏门诊的场景里，需要考虑到这种结论的适用范围相对有限。 

另外需要注意的是：距跟骨（calcaneus）1.5 cm 范围内的断裂应排除在外。 这大概率是为了避免纳入插入部位的跟腱断裂；因为在这种情况下，腱的形态学、超声影像的解读、愈合行为以及是否选择手术的决策过程，可能与 CARTA 旨在归类的中段（midsubstance）断裂有所不同。

康复时间线在图2中有提到，但细节讲得不多。 这项研究的补充材料让人对康复过程有了更多了解。 总体来说，前4个月建议患者热身时用健身车（脚踏板放在中足下方），室内外都穿鞋时至少要有1厘米的鞋跟垫高；前6个月进行练习时要注意膝盖始终在脚尖后方。

从第9到第13周，患者每天在家训练两次。 内容包括踝关节活动度训练、弹力带抗阻的跖屈训练、中臀肌强化、双侧或改良的抬跟训练、单腿平衡训练，以及在镜子前进行步态纠正。 允许每周进行一次可选的步态训练；第13周之后即可开始户外骑行。

从第14周开始，患者开始由社区物理治疗师主导的康复治疗，每周一次；在条件允许的情况下，配合每日家庭训练。 该项目侧重于循序渐进的小腿力量、下肢力量、平衡、本体感觉以及步行能力。 训练内容包括：足尖行走、逐步增加的跟腱提踵（heel-lifts）、单腿腿部推举、蹦床上的平衡训练、桥式提踵、弓步、椭圆机训练，以及各类平衡任务。

在平坦地面上慢跑可以在16周后开始，但前提是患者能进行5次抬足跟（heel-lifts），且达到的高度至少为最大高度的90%。 在20周之后，进一步加量，并且会谨慎地逐步引入跳跃训练和体感平衡板（balance-board）训练。 6个月后开始进行专项运动训练：大多数患者可在6到9个月之间进行团队训练，而在12个月后才允许参加比赛或对抗性上场。

跟我说说书呆子的事

作者将接受氟喹诺酮类药物或糖皮质激素治疗的患者排除在外，可能是因为这些药物会对肌腱健康产生不良影响，并且与阿喙腱（跟腱）断裂风险增加有关。 如果纳入这些患者，可能会引入混杂因素：较差的愈合、更明显的腱长延长或再次断裂，可能是由药物相关的肌腱改变所致，而不一定与治疗策略本身有关。 因此，这种排除有助于让样本更同质、更聚焦于典型的急性跟腱断裂。

随机分组在每个中心都按每组 12 例的区块进行，并通过安全的电子数据库完成。 受试者和手术医生无法盲法，但在关键的功能评估中，结局评估者在受试者前往门诊之前，通过用宽 5 cm 的不透明胶带覆盖跟腱区域来实施盲法。 这样，如果有人接受手术，研究者在判断时就看不到切口疤痕。 胶带只在超声测量长度的评估之前才移除，而这一步本身就不可避免地破除了该部分评估的盲法。

因此看来，CARTA 可能在常规手术与常规非手术治疗之间提供一种折中方案。 与常规手术策略相比，CARTA 降低了最初由手术处理的患者比例： CARTA 组中有 65/101 名患者根据超声检查结果被选择接受手术，也就是说 64% 的患者进行了手术，36% 的患者避开了最初的手术。 因此，作者所说的“36% 的手术活动减少”最好理解为：初始手术分配比例下降了 36 个百分比点，而不一定意味着在完整 12 个月路径中所有手术次数都已被证实减少；因为在再破裂后延迟手术的情况并未被完整报告。 与默认的非手术治疗相比，CARTA 将再破裂率从 11% 降至约 3%，绝对降低 8 个百分比点；也可理解为每 100 名患者中大约少 8 次再破裂。 用相对风险来表述，CARTA 的再破裂风险约为非手术风险的 27%，对应作者报告的 73% 相对降低。 这换算为大约需要治疗（NNT）13 的数值，尽管应谨慎解读，因为再破裂是一个次要结局，事件数量很少。 简而言之，CARTA 并没有改善主要功能结局，但与非手术治疗相比，它可能降低再破裂；同时在与常规手术治疗相比的情况下，约三分之一的患者可以避免最初手术。

因此，尽管功能性跟跟（Heel-Rise）工作测试的主要结局分析未显示各组之间存在显著差异，但次要结局提示研究组之间可能存在一定的相关差别。 这也支持进一步研究，采用以主要结局为导向的分析框架来检验这些结局；而就目前而言，这些结果仍属于探索性发现。 

带回的信息

那么，哪一类患者分组更可能从手术中获益？ 这篇论文提出：如果使用哥本哈根跟腱断裂治疗算法（CARTA），腱体重叠较差或出现早期跟腱延长的患者，可能更适合考虑手术。 不过，这项研究并不能明确证明该分组是“只有他们”才会从手术中独特获益，因为研究采用的是超声引导的治疗策略，而不是将这些由超声定义的特定分组直接随机分配到手术组与非手术对照组。 研究结果显示，CARTA 并未改善主要功能结局，但与非手术治疗相比，它降低了再断裂发生率；同时，在与常规手术治疗相比之下，大约三分之一的患者避免了最初的手术。 由于再断裂是次要结局且事件发生相对较少，这一发现可以视为颇具希望，但仍需要在未来专门为直接验证该结局而设计的研究中进一步确认。 

参考资料

Toft, M.，Hansen, M. S.，Vestergaard, J. D.，Jenlar, J.，Pramming, A. K.，Møller, S.，Nedergaard, B. S. K.，Kristensen, M. T.，Simonsen, L. L.，Viberg, B.，Hölmich, P.，& Barfod, K. W. （2026）。 针对急性跟腱断裂个体化治疗的哥本哈根跟腱断裂治疗算法（CARTA）随机三臂试验研究。 《英国运动医学杂志》，60（12），848–855。