偶发的肩袖异常：磁共振成像对肩膀的影响

导言

现在，许多临床医生已经清楚地认识到，磁共振成像观察到的损伤并不总是与疼痛相关性。早在1994 年，詹森（Jensen）等人就已经证明，无症状者的腰椎经常出现椎间盘膨出和突出。后来，以下研究证实了这一点 Brinjikji 等人 2015. 1998 年，Matsumoto 等人的研究表明，无症状者的颈椎椎间盘异常率也很高。 2008 年，Englund 等人指出中老年人膝关节磁共振成像中偶然发现半月板的情况很多，膝关节也出现了类似的发现。后来，由冈田等人 (2019) 在一项为期 10 年的随访后得出结论：在胸椎，椎间盘的变化在没有疼痛的人群中也很常见。这些发现使人们进一步了解了衰老的影响以及脊柱与年龄相关变化的发展。

这些研究大多是在脊柱中观察到的。对其他身体部位的研究较少。例如，在肩膀方面也有类似的研究，但这些研究在方法上较弱，导致确定性较低。因此，考虑到需要强有力的证据，本研究希望确定无症状受试者一般样本中偶发肩袖异常的患病率。

方法

这项横断面观察研究于2023年至2024年在芬兰进行，研究对象包括2000年以来在芬兰进行的具有全国代表性的纵向研究--健康2000调查的参与者。该队列是纵向跟踪的人群，他们的数据是重要的流行病学资源。

本研究的参与者来自 2000 年健康调查，纳入时年龄最大不得超过 75 岁。要求这些参加者能够到五所大学医院之一接受磁共振成像（MRI）。

同意参与本研究的参与者通过问卷调查和结构化访谈对其病史和肩膀症状进行了标准化评估。他们被问及在过去一周内是否出现过持续性或间歇性超过 24 小时的肩膀症状。根据参与者的回答，将其分为无症状和有症状两类。向所有参与者了解过去是否出现过肩膀症状。

此外，还使用肩痛及受限残疾指数（SPADI）、恒定墨利肩部评分和主观肩部值对肩部疼痛和功能进行了评估。后者是一个要求受试者对其肩部整体功能进行评分的问题，评分范围从 0 到 100%，0 代表 "无功能"，100 代表肩部功能完全正常（正常）。

接下来，他们接受肩肘外科医生的临床检查。之后才获取磁共振成像。这些图像由 3 位放射科医生中的 2 位使用标准化评估表独立评分。这些放射科医生对人口统计学信息和临床检查结果均为盲人。

使用 Zlatkin 分级法分别评估了四种肩袖肌腱（冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌）中的每一种。 兹拉特金分类法.

划分每种肌腱状态的标准是：

跟腱病OR跟腱炎： 在流体敏感度磁共振成像序列上出现信号增强和/或不均匀的征兆。
部分 -厚度撕裂（PTT）： 在超过两张连续图像上，肌腱组织的充液缺损延伸至表面或肌腱附着点。
全厚撕裂（FTT）： 要求缺损延伸至肌腱的两个表面，从而连接肩峰下间隙和盂肱关节。
正常： 未发现异常。

肩膀整体分类：
1. 每个肩部的磁共振成像结果为肩膀根据 最严重程度的异常进行分类。每个肩部的核磁共振成像结果根据四个单独的旋转肩袖肌腱中检测到的最严重异常情况进行分类。
2. 用 严重程度等级表采用序数严重程度量表来确定最严重的结果：
  1. 全厚撕裂（FTT）（最严重程度）
  2. 部分厚度撕裂（PTT）
  3. 肌腱病
  4. 正常肌腱

为了计算 人均患病率在研究结果中，肩袖异常的人均患病率以异常程度较严重的肩膀为准。

为了结束对磁共振成像的评估，还对盂肱关节、肩锁关节以及肱二头肌肌腱长头的异常情况进行了调查。

成果

共有 602 名参与者接受了临床肩膀检查和双侧磁共振成像。样本中男性和女性分布均匀。 110名参与者（18%）表示目前有肩膀症状，在无症状组中，294人（60%）表示以前有肩膀症状病史。

偶发性肩袖异常 — Ibounig 等人，《美国医学会杂志-内科学》（JAMA Intern Med. (2026)

在 602 名参与者中，595 人（98.7%）的磁共振成像显示肩袖异常。其中 25% 患有跟腱病 OR 跟腱炎，62% 患有部分厚度撕裂，11% 患有全厚度撕裂。

患病率最高的是冈上肌腱（590 - 98%），其次是冈下肌腱（517 - 86%）、肩胛下肌腱（499 - 83%）和小圆肌腱（68 - 11%）。部分或全厚撕裂在优势肩部更为常见。在 70 名出现全厚撕裂的参与者中，26 人（37%）为双侧撕裂。

作者能够证明，肩袖异常患病率的进展明显与年龄有关。年轻患者的检查结果较轻，而老年患者的异常程度较高（部分或全厚撕裂）。在年轻人中，跟腱病OR跟腱炎更为常见，而在55岁及以上年龄组中，部分或全厚撕裂变得更为流行。

在调查有症状和无症状肩袖异常的人群患病率时，作者发现在1204个肩袖中，1076个（90.6%）无症状，128个（10.4%）有症状。 96%的无症状肩膀和98%的有症状肩膀出现旋转肩袖异常。这导致患病率相差 1.8%（95% CI -2.9%至4.7%）。有症状和无症状者出现跟腱病OR跟腱炎和部分厚度撕裂的患病率相似。与无症状的肩膀（6.5%）相比，有症状的肩膀（14.6%）更容易出现全厚撕裂，因此患病率差异显著，为 8.1%（95% CI 1.8% 至 15.1%）。

据统计，70人中有96处全厚度撕裂。其中，26 名参与者患有双侧全厚度撕裂。在这 96 例全厚度撕裂中，有 75 例（78%）在无症状的肩膀上被发现。在患有双侧全厚度撕裂的 26 名参与者中，有 17 人（66%）称两侧肩膀均无症状，5 人（19%）称只有 1 个肩膀出现症状。

重要的是，在调整了两个临床相关的潜在混杂因素（其他肩部结构出现影像学异常和临床肩袖试验阳性）后，无症状和有症状参与者之间的全厚度患病率差异不再出现（患病率差异为 0.8%，95% CI 为 -3.4% 至 6.0%）。另外，考虑撕裂大小也没有改变这一结果。

在既往有肩部症状史（418人）和无肩部症状史（658人）的参与者中，既往有肩部症状史者的全厚度撕裂患病率更高。

问题与思考

在正文中，作者指出："这显然是矛盾的： "有症状的肩膀（14.6%）比无症状的肩膀（6.5%）更容易出现全厚撕裂。重要的是，78%（96 例中的 75 例）观察到的全厚度撕裂是在无症状的肩膀上发现的"。然而，这并不矛盾：

无症状组（1,076 个肩膀）大约是有症状组（128 个肩膀）的 8.4 倍。由于无症状组的规模如此之大，即使是较低的患病率（6.5%）产生的全厚撕裂绝对数也要高于规模小得多的有症状组中较高的患病率（14.6%）。

第二句话是该研究的核心发现：虽然如果患者有疼痛，就更有可能发现全厚撕裂，但在普通人群中，磁共振成像上可能发现的绝大多数全厚撕裂都是完全偶然的，不会引起症状。
- 总计全厚撕裂发现 96
- 无症状全厚撕裂的绝对数量: 75
- 出现症状的绝对数量： 21 全厚度撕裂的绝对数量: 21
- 比例 75/96 = 约 78

再看第一种说法，如果随机抽取 100 个有疼痛的人和 100 个没有疼痛的人，你会发现有疼痛的组中全厚撕裂的数量是无疼痛组的两倍。这样看来，全厚性撕裂确实与症状有关。但是，绝对数字显示，观察到的全厚度撕裂中有 78% 是在无症状的肩膀上发现的。当你收到一份显示全厚撕裂的磁共振成像报告时，你一定要问自己："在一般人群中，这种发现存在而不引起症状的情况有多少？ "在一般人群中，这种发现多长时间存在而不引起症状？" 答案是 "大多数时候"，因为在这项研究中，78% 的全厚撕裂都是无声的。

从现实的角度来看，很多人在磁共振成像中显示偶发肩袖异常并不奇怪。试想一下：我们都是从教科书上完美的解剖学中学习的，但却没有人知道年龄的增长会如何改变 "完美 "的解剖学。将磁共振成像上看到的变化标注为撕裂、缺损或病理学并不总是可靠的，在这个无症状的普通人群样本中，偶发肩袖异常的患病率很高就证明了这一点。想想这个例子

你研究了一组 41 至 76 岁的人。就像肩袖撕裂一样，白发也是一种正常的、与年龄相关的退化迹象。随着年龄的增长，这种变化是意料之中的，而且几乎是必然的。白发的出现是身体衰老的明显标志。这并不意味着你的头发 "受损"，也不意味着你每次看到头发都要担心。它只是与你 20 多岁时的 "完美 "头，头部图景相比发生了变化。发生在你头发上的事情也同样发生在你的肩膀上。研究表明，在一个 50 岁的人身上，他们的磁共振成像显示某种肩袖异常的几率几乎是 99%。这是一种结构性变化，它能完美地解释你的身体正在变老，但它并不自动意味着你的身体正在变老：

它是您疼痛的根源，您的肩膀 "受损 "或 "断裂"，或者您需要停止使用您的手臂。在磁共振成像中发现撕裂，在绝大多数情况下都是偶然发现。

当白发不是问题，但头发下的头皮受到严重刺激性、出血或感染时。头发的颜色并不重要，重要的是潜在的皮肤问题。

全厚撕裂并不是问题所在，但肩膀的功能受到了严重程度的损害。患者的临床试验阳性（例如，做特异性运动时严重程度无力，或肌腱受力时剧烈疼痛）。行动：该撕裂现在具有临床相关性，因为它与您可以检测的功能性问题相一致。

当然，对于缓慢发生的结果也是如此。当您受到突然的特异性高能量创伤（如摔倒）时，当然会导致急性创伤性撕裂。但这并不是这项研究的目的。简而言之，您的注意力应从图片（磁共振成像）转移到患者的表现（临床检查）上。没有疼痛的撕裂就是一根白发。撕裂导致运动时极度无力和疼痛，就是临床上的重大问题。

腱病症在年轻人中更为常见，随着年龄的增长，跟腱病OR跟腱炎的患病率越来越低，而另一方面，部分厚度撕裂的患病率却在上升。跟腱病OR跟腱炎是否是未来更差结果的先兆？由于这项研究采用的是横断面设计，只对一个时间快照进行分析，而且没有对人们进行纵向跟踪，因此我们无法断言这一点。不過，我認為這可能是隨訪研究的㆒個相關問題。

跟我说说书呆子的事

这项研究中真正突出的是对混杂变量的调整。通过建立三个分层模型，该研究对人口统计学因素（如年龄）和其他影像学异常（因为疼痛可能来自肩袖以外的来源）以及临床测试进行了调整，从而使证据的确定性与早期方法论较弱的研究相比明显提高。

我们应该如何解释这些发现？作为物理治疗师，您应该始终能够将图像与患者的主诉联系起来，从而，您应该已经意识到异常的风险。例如，对于普通人群中 50 岁的人来说，肩袖出现异常的几率几乎为 99%（普通人群中 41-76 岁的 602 个肩膀中有 595 个出现异常，结果为 98.7%）。这只是正常的衰老。

当患者出现疼痛时，不能简单地将撕裂归咎于磁共振成像。该研究表明，只要把自己的临床检查结果（如特异性运动时的疼痛）包括在内，有疼痛和无疼痛者之间的严重撕裂程度差异就会消失。换句话说你的临床检查比照片更重要"。其他肩膀结构存在异常的情况也是如此。全厚撕裂差异在调整后变得不显著这一事实强烈表明，全厚初始与疼痛的关联实际上是一种混杂效应。

与有全厚撕裂但无疼痛的人相比，有全厚撕裂但同时报告疼痛的人更有可能有其他结构性问题（如肩锁关节骨关节炎、盂肱关节骨关节炎或上唇异常）。因此，疼痛很可能是由这些其他结构（或它们的组合）引起的，而全厚撕裂只是一个并存的偶然发现。在研究人员通过统计学方法找出真正的罪魁祸首之前，全厚撕裂是 "连带有罪"。
临床肩袖试验阳性的情况也是如此。有疼痛的全厚撕裂患者比没有疼痛的全厚撕裂患者更有可能在临床试验中得到阳性结果。这说明临床检查比影像学发现更能预测当前的疼痛。

带回的信息

几乎每个40岁以上的人都有某种形式的肩袖异常或撕裂。对于一个 50 岁的人来说，磁共振成像上出现问题的几率几乎是 99%。这只是一种正常的、与年龄有关的变化，而不是疾病诊断。在大多数情况下，磁共振成像上的肩袖异常相当于内部的白发。它证实了你的身体正在老化，但不会引起疼痛。只有当患者的临床试验阳性并存，表明功能受到严重程度损害时，您才需要关注 "白头发"。没有疼痛的撕裂是白发人送黑发人；有疼痛和无力的撕裂则是有临床意义的问题。研究证明，一旦考虑到自己临床检查的结果，影像学结果与疼痛就失去了关系。你的手、你的观察和你的特异性检查比图片更能预测当前的疼痛。