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2025 年 4 月 24 日
提高物理治疗的依从性： 揭开拒签和退订背后的隐藏原因
导言
患者爽约、错过预约和提前离院给物理治疗诊所带来了巨大挑战，不仅影响诊所效率，还会危及患者的康复效果。 病人流失（定义为在达到治疗目标之前停止治疗）会导致巨大的经济损失，一些研究报告称收入下降高达 50.6%。
现有研究强调了导致物理治疗依从性差的几个潜在因素，包括患者年龄、社会经济障碍、交通不便以及与家庭有关的障碍。 然而，更深入地了解患者在初次评估后退出的原因对于改进保留策略仍然至关重要。
这项定性研究探讨了患者过早中断物理治疗的根本原因，为提高患者的依从性和优化护理服务提供了可行的见解。
方法
与会者：
我们从 28 家诊所招募了 18 至 89 岁的参与者，他们接受了初步的 PT 评估，但在 30 天内没有进行随访。 除外情况包括：前庭/非前庭功能障碍、术后病例、认知/沟通障碍或治疗师建议的出院。 所有参与者都精通英语。
采访：
对访谈进行了记录和转录，确保符合健康数据保护条例。 参与者口头同意，并可在事后收到一份书面同意书。 两位研究人员都是受过研究培训的骨科物理治疗师，拥有九年的工作经验，并接受过正规的定性研究培训。 为了避免偏见，他们与参与者之前或现在都没有临床关系。 访谈是私下进行的，只有调查员和参与者在场。
该研究使用 30 分钟的半结构式访谈（基于访谈指南）来探讨物理治疗的依从性，以及参与者在初次评估后未返回接受建议疗程的原因。 访谈包括四个部分，从一级问题到四级问题，参考了现有的关于错过就诊时间的研究。 广泛的开场问题，如 "您能否向我们介绍一下您最近一次接受物理治疗评估的经历，以及您选择不再复诊的原因？ 随后是二级探针，如 "诊所或医疗机构是否可以采取任何不同的措施来影响您的复诊决定？ 访谈一直持续到没有出现新的主题为止（在 26 名参与者时停止）。 调查人员在访谈过程中做了记录，随后独立审阅了笔录。 人口统计学数据（如年龄、性别、保险）来自医疗记录，而其他详细信息（如社会支持、就业）则是在访谈中口头收集的。
分析和结论
本研究采用了框架分析方法（Nowell 等人，2017 年），按照六步流程对访谈数据进行分析： (1) 熟悉数据，(2) 初步编码，(3) 主题识别，(4) 主题审查，(5) 主题定义/命名，(6) 编写报告。 两名研究人员（AT、SS）采用归纳推理法对记录誊本进行了编码和索引，然后通过建构主义方法将编码分为主要主题和次要主题。 第三位调查员（CC）可以解决编码方面的分歧。
关键主题和支持性引文在 Microsoft Excel 中进行整理，描述性数据（如人口统计数据）在 SPSS 29.0 中进行分析，连续变量采用均值，二分法数据采用频率计数。
要深入了解研究的分析方法，请查看 "与我聊聊书呆子 "部分！
成果
参与者的特征： 在给潜在参与者打的 476 个电话中，只有 26 人（占联系人数的 5.5%）同意并完成了访谈。 26 名参与者的平均年龄为 51 岁（±15.7 岁），46% 为男性，88.5% 为白人。 大多数人已婚（61.5%），有工作（65.4%），并且都表示在家中有社会支持。
研究对象（88.5% 为白人，46% 为男性）与更广泛的 904 名潜在参与者（91.5% 为白人，42.8% 为男性）密切相关，但其中许多人因不在评估后 30-90 天的联系窗口内而被排除在外。
患者流失主题
分析确定了影响物理治疗依从性的五个关键因素，揭示了参与者中断后续治疗的原因。 以下是已确定的主题以及与会者的引述
临床改善率达到可接受的水平- 六名参与者认为充分改善是他们停止治疗的主要原因，另有一名参与者认为这是次要原因。
"他们给我做的运动帮了我大忙，再加上给我开的消炎药，我的病情大有好转。 我觉得我没有必要继续接受治疗"。
就医问题- 七名参与者认为就医问题是妨碍坚持物理治疗的主要障碍，四名参与者认为这是次要因素。 最常见的障碍是费用（6 位参与者），其次是工作与门诊时间冲突（3 位）。 其他障碍包括旅行距离过远（1 位与会者）和缺乏无障碍设施（1 位与会者）。
"说到底，我的钱是有限的"
"工作和两个孩子的日程安排让我没有时间"
认为没有价值，可以自己进行治疗 - 六名参与者认为他们可以独立继续治疗。 两名与会者称这是他们不再返回的次要原因。
"他（治疗师）告诉我要做的就是我过去不知做了多少年的那些练习。 一切似乎都没有好转"。
"我必须做肩关节置换手术" "不管我怎么活动手臂" "都无济于事"
需要其他医疗管理--四名参与者因为需要优先考虑其他医疗而停止了物理治疗，另有一名参与者将此作为次要考虑因素。
"这并没有什么用" 这名学员后来注射了皮质类固醇，并报告说 "我的小腿、膝盖和脚踝的肿胀全部消失了"。
患者与医疗服务提供者的关系问题- 3 名患者称，与医疗服务提供者的负面经历或沟通不畅影响了他们的决定。 有四位参与者表示，这是以后不再回访的次要原因。
"我决定不再复诊，因为复诊后我更疼了......我告诉他（理疗师）我不想被人摆弄，但他还是在用力......即使我说了不想被人摆弄，他还是试图拉伸我的椎间盘"。
"我对从业人员或进行访问的人并不感到亲切。 床边的态度似乎很冷淡"。
问题与思考
较低的回复率（占筛选参与者的 5.5%）可能会带来选择偏差，从而可能限制研究结果的代表性。 研究队列可能无法完全反映无应答者的观点，他们可能具有影响治疗依从性的独特社会心理特征。
此外，该研究的重点是具有特定社会经济特征的美国中西部人群，这可能会降低研究结果的普遍性。 虽然需要进行更大规模的研究来提高外部有效性，但值得注意的是，其他基于美国的研究也发现了有关坚持治疗障碍的类似主题。
尽管地区性因素（如农村地区的就医障碍）可能会对辍学率产生局部影响，但更广泛的策略（如以患者为中心的护理）已显示出能够持续改善不同环境下的保留率。
这些研究结果表明，有必要采取综合方法来解决参与的多层面决定因素，其中包括
- 宏观层面： 医疗系统政策（如成本、可及性）
- 中层 诊所特有因素（如时间安排的灵活性）
- 微观层面： 个人信仰、家庭动态或心理障碍
治疗师在设计干预措施时应考虑这些相互交叉的方面，以优化参与度。
跟我说说书呆子的事
研究采用了框架分析这一结构化定性方法，将访谈数据整理成有意义的主题。 目标是将研究结果分为一级主题（反复出现的主要观点）和二级主题（更具体的子模式）。 例如，如果多名参与者提到成本、差旅和时间安排是障碍，则可将这些问题归入主 主题 "获取问题"，并将每个问题作为次主题。 这种分层结构有助于研究人员和临床医生确定干预措施的优先次序--首先解决广泛的问题（如诊所政策），然后再深入具体问题（如降低共付额）。
编码是为原始访谈文本添加描述性标签的基础步骤。 想想看，这就像在成绩单中突出关键短语，并给每个短语起一个速记名称（例如，将 "我停止是因为太贵了 "标注为 "成本障碍"）。 然后根据共同的含义对这些代码进行分组，形成主题。 研究采用了归纳推理法，这意味着主题是从数据中有机产生的，而不是预先确定的。 这与演绎法不同，演绎法的主题是预先确定的（例如，检验成本是主要辍学因素这一已有理论）。
分析还采用了建构主义方法，即主题并非纯粹是 "发现 "的，而是由研究人员的解释和参与者的主观体验形成的。 例如，两位分析师可能会对同一句话进行略微不同的编码，一位强调 "时间限制"，另一位强调 "工作与生活的平衡"--这就要求讨论的最终主题保持一致。 这种方法包含主观性，但通过多位研究人员的参与和决策过程的记录（如使用第三位审稿人来解决分歧）来减少偏见。
最后，虽然研究的重点是定性分析，但也包括使用中心倾向测量法对人口数据进行基本的定量分析。 平均数（平均值）概括了年龄（51 岁）等连续变量，而频率计数则统计了二进制类别（例如，46% 为男性）。 例如，如果大多数参与者都是在职人员，那么他们的 "时间安排冲突 "主题就可能不同于退休人员。 这些方法结合在一起，可以对患者退出 PT 的原因形成强有力的、多层次的理解，将丰富的叙述性见解与可测量的趋势融为一体。
带回家的信息
治疗师应在初步评估期间，通过确认多层次的影响因素，系统地评估坚持物理治疗的潜在障碍：
- 宏观层面： 更广泛的系统性障碍（保险覆盖面、交通基础设施、地区公共交通接入）。
- 中层 诊所运营因素（时间安排、远程医疗选项、取消政策）。
- 微观层面： 患者特有的社会心理动态（健康知识、自我效能、家庭支持）。
及早发现问题，就可以采取有针对性的干预措施，通过减少障碍来促进坚持物理治疗。
中层（诊所行动）
- 灵活的时间安排： 为上班族患者提供提前/延后预约或周末时段。
- 数字化解决方案： 实施在线预约、自动提醒和远程医疗。
微观层面（患者与医生的互动）
采用以患者为中心的沟通方式
- 采用积极倾听的技巧
- 鼓励相互尊重的双向对话
- 验证患者体验
如需了解加强沟通和坚持物理治疗的循证技术，请浏览我们的指南： 以患者为中心的沟通策略
提供清晰的患者教育
- 用易于理解的语言解释他们的状况
- 讨论期望值和现实的恢复时间表
合作制定治疗计划
- 共同制定治疗计划，以实现病人的目标。
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参考资料
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