改善足底筋膜炎疼痛的方案

导言

许多足底筋膜炎患者的治疗效果并不理想。因此，它仍然是一种难以治疗的顽症。这种疾病主要影响 20 多岁到 60 多岁的人，会限制他们参与日常工作和活动的能力。最近的一项系统性审查得出结论，尚无确凿证据表明足底筋膜炎的首选治疗方法。不过，它并不包括重-慢阻力训练（HSR），而初步证据表明重-慢阻力训练比足底筋膜拉伸更好。由于阻力训练可能需要一定的时间，皮质类固醇注射是可以为患者提供的另一种选择。 Riel 等人在 2019 年进行的一项早期试点研究显示，将两者结合起来似乎是可行的。由于缺乏针对足底筋膜病的重慢阻力训练试验，因此进行了这项试验。

方法

符合条件的参与者是从全科诊所或 Facebook 上招募的，他们在过去一周内脚跟下部疼痛≥30/100 VAS，持续时间至少 3 个月，触诊小腿内侧结节或足底筋膜近端时有疼痛感。超声波检查证实了该患者患有筋膜病。

比较了三种干预措施的效果。患者咨询加单纯足跟杯（PA）与患者咨询加下肢运动（PAX）与患者咨询加皮质类固醇注射（PAXI）。

每个小组都收到了有关足底筋膜炎的资料和一个足跟杯。咨询以口头和传单的形式进行，内容包括病理、风险因素和负荷管理等信息。脚跟杯由硅胶制成，但如果他们喜欢脚跟杯上方的矫形器，也可以佩戴自己的矫形器。

PAX 组和 PAXI 组在接受建议和佩戴跟杯的基础上还进行了慢速重阻力训练。他们在台阶上进行了脚趾抬高脚跟的动作，这与 2015 年的 Rathleff 试验一致。负荷尽可能重，但参与者必须确保达到 8RM 的最大值。这项运动可以双腿进行，但如果不足以达到 8RM 时，则单腿进行，或负重或背负。允许在运动过程中出现可忍受的疼痛，并指导参与者每隔一天进行一次运动，直到症状达到自我评估的满意效果，然后再持续 4 周。

被随机分配到 PAXI 组的参与者按照与 PAX 组相同的方案进行训练，但直到注射后第三周才允许增加负荷以达到 8RM 的水平。注射由超声波引导，插入足底筋膜深层和浅层。

主要研究结果是根据足部健康状况调查表（FHSQ）的疼痛领域来测量自我报告的疼痛在 12 周内的变化情况。问卷范围从 0（最差）到 100（最佳）。该问卷疼痛量表的最小重要差异为 14.1 分。

成果

这项随机对照试验纳入了 180 名足底筋膜炎患者。两者的基线值相当。在对 12 周随访的主要终点进行分析时，发现 PA 组和 PAXI 组在自我报告的疼痛方面存在显著的统计学差异，PAXI 更受青睐（调整后的平均差异：-9.1（95% CI -16.8 至 -1.3；P=0.023）：-9.1（95% CI -16.8至-1.3；P=0.023））。在为期一年的随访中，这一明显差异得以保持（调整后的平均差异为-5.2（95% CI -10.4 至 -0.1；P=0.045）：-5.2（95% CI -10.4至-0.1；P=0.045））。

足底筋膜病 — 来自 Riel 等人，Br J Sports Med. (2023)

问题与思考

这项试验的结果表明，从统计学角度来看，患者建议与足跟杯、重-慢阻力运动和皮质类固醇注射相结合的效果要好于患者建议与足跟杯相结合的效果。然而，尽管在统计上有意义，但平均差异并没有超过 14.1 分的 MCID，因此对其相关性提出了质疑。这意味着，到目前为止，我们还不能说一种疗法优于另一种疗法。因此，我们可以提供许多有效的选择，并努力使这些选择符合患者的偏好。

主要终点设定为 12 周。这对于有疼痛感的参与者来说似乎很长，但在我看来却很短，尤其是这项试验比较了皮质类固醇注射和阻力训练方案，前者可望在短期内见效，而后者则可能需要一段时间才能有所改善。几乎所有比较注射和运动的试验都发现，注射更能带来短期效益，而我们知道，运动需要更多时间才能带来良好效果。在这里，12 周的分析结果并不偏向于一种治疗方法，因此我们不应该担心这个问题。但是，我认为我们应该扪心自问，我们是否真的可以在短期内将运动和注射进行比较。我个人认为，要比较这两种不同干预措施的结果，8-12 周的时间太短了。例如，布朗等人在 2017 年提供了一份案例报告，介绍了两名活跃的男性参与者进行为期 8 周的高强度力量训练的情况。在这里，与 8 周时的基线相比，最大自主收缩率仅略有增加。因此，如果采取强化干预措施的目的是加强足部力量，从而减轻疼痛，那么在力量尚未增强的情况下，我们就无法比较减轻疼痛的效果。因此，在我看来，我们不能将对许多疾病短期有效的注射疗法与需要更多时间才能改善的运动疗法进行比较。

当然，疼痛的人可能更喜欢 "速效疗法"，因此我们可以假定有人宁愿选择注射。然而，定性分析显示，足底筋膜炎患者对首选治疗方案的意见却大相径庭。六名参与者在试验结束后接受了访谈，并向他们展示了 12 周随访的小组结果。他们被问及会向患有足底筋膜炎的朋友推荐哪种治疗方法。其中五人说他们会建议进行大运动量-慢运动量的阻力训练，四人表示他们会建议注射皮质类固醇，但不作为一线选择，两人会建议穿更好的鞋。

参与者同意进行大强度-慢速阻力练习是适当的，因为他们认为这只是为了改变而进行的小投资，尽管他们非常痛苦，但任何改善都是值得欢迎的。在向参与者介绍 26 周和 52 周的长期疗效时，只有两名参与者建议使用皮质类固醇注射，而这取决于疼痛强度是否较高以及是否强烈希望缓解急性疼痛。有两人会选择重慢阻力训练作为首选治疗方法。四位与会者表示，如果长期疗效相同，治疗方法的选择并不重要，这意味着如果足底筋膜炎患者有足够的耐心，治疗是不必要的。

跟我说说书呆子的事

大多数关于皮质类固醇注射的试验发现，注射后 6-8 周内病情会有所改善，但之后就没有了。在这项研究中，从 4 周到 12 周，情况都有所改善。作者认为，这可能反映了强化计划与皮质类固醇注射相结合的效果。

有三位患者在接受访谈时回答说，进行重-慢阻力训练只需将 FHSQ 疼痛评分提高 2 分（这是 PA 和 PAX 在 12 周时在平均组比较中的差异），有一位参与者回答说，只需将 FHSQ 疼痛评分提高 10 分，还有一位参与者回答说，只需将 FHSQ 疼痛评分提高几分。据报道，FHSQ 疼痛的 MCID 为 14.1 分。但在这里，作者指出，MCID 是在不同的环境下、在澳大利亚人中使用 FHSQ 和 "全球变化评分 "计算得出的。 GROC 的使用因产生回忆偏差而受到抨击。可以在今后的研究中进一步测试 MCID。