手肘侧面肌腱炎的 HSR

导言

针对肘关节侧面跟腱病（又称上髁痛）有多种治疗方法。无论是从疼痛和功能改善的角度还是从结构完整性的角度来看，临床医生都很难告知患者最佳的治疗方法，因为目前尚不确定哪种治疗方法组合更佳。物理治疗中最常见的治疗方案包括重型慢阻力（HSR）训练和肌腱干针疗法。这些方案经常辅以皮质类固醇注射。

虽然关于孤立进展性阻力训练（如 HSR）的研究已证明其对髌骨和跟腱病具有优越的短期和长期效果，但针对肘外侧肌腱病的研究结果却相互矛盾。同样，皮质类固醇注射或干针疗法结合 HSR 方案治疗肘外侧肌腱炎是否优于单独的 HSR 方案，目前仍是未知数。因此，本研究应运而生。

方法

这项研究解决了肘外侧肌腱病治疗中的一个关键问题：在重型慢阻力（HSR）训练计划中加入皮质类固醇注射（CSI）或肌腱针刺（TN）是否比单独使用HSR具有更优越的结果。

丹麦进行了一项三臂随机、双盲、安慰剂对照试验，研究重型慢阻力（HSR）训练结合皮质类固醇注射（CSI）、肌腱干针（TN）或安慰剂针刺（PN）治疗慢性的单侧肘外侧肌腱病的效果。

研究对象包括年龄在18至70岁之间、出现侧面肘跟腱病OR跟腱炎症状至少三个月的成年人。主要诊断标准包括手肘侧面疼痛和/或前臂疼痛的临床症状以及触诊肱骨外上髁时的压痛。在三项特异性测试中，至少有两项测试可重现这些临床症状：

科曾测试
莫兹利测试
前臂仰卧测试

此外，还需在基线时完成臂、肩和手障碍（DASH）评分。纳入的要求是臂肩手障碍评分大于 30 分。除临床要求外，还需有超声波证据证明肌腱厚度增加、低回声信号或伸肌腱总起源处的病理功率多普勒活动，才符合纳入条件。

排除既往有骨折、骨关节炎、双侧症状、全身性关节炎、糖尿病的患者，或在之前三个月内接受过 CSI 或干针治疗的患者。

主要结果是52周（1年）时的DASH评分，该评分评估上肢功能和症状。该问卷包含 30 个问题，涉及过去一周的功能和症状，评分从 1 到 5 分不等。总分从 0（无受限）到 100（严重程度）不等。

DASH 评分低于 15 分表明没有问题，而 16-40 分则表明有问题，但患者仍能工作。得分超过 40 分则表示患者无法工作，存在严重的功能障碍。有人提出，DASH 得分低于 30 分意味着患者不再认为上肢肩手障碍是个问题。得分在 10-29 分之间是重返工作岗位的基准，患者意识到自己受到限制，但并不认为这是一个问题。 DASH 评分的最小临床意义差异为 12 分。

次要结果包括缩短的QuickDASH评分、用11点数字评分量表（NRS）测量的疼痛强度、无痛握力（用数字手部测力计测量）和血管过度（用动力多普勒超声波检查评估）。这些指标分别在基线、12、26 和 52 周时进行测量。

干预措施

每名参与者都接受了 "注射"，随后接受了为期 12 周的 HSR 方案。

因为有 3 组，所以使用了三种不同的 "注射 "方法

皮质类固醇注射（CSI）： 在超声波引导下，在受影响肌腱下方注射 1 毫升地波美罗（40 毫克/毫升）和 1 毫升利多卡因（10 毫克/毫升）。
肌腱干针疗法（TN）： 在超声引导下，将干针附着点插入受影响肌腱的 2-3 个部位，同时注射 1 mL 0.9% 等渗生理盐水。
安慰剂干针 (PN)： 在超声波引导下，注射 1 毫升 0.9% 等渗盐水至皮下，确保不接触肌腱。

重要提示 在所有注射过程中，注射器均被遮盖，超声波屏幕也对受试者隐藏，以保持盲目性。

然后，每位受试者在接受注射后开始慢速重阻力（HSR）训练计划，注射后必须静止两天。该计划每周在家进行三次，两次训练之间至少有一天的静止期。

练习： 该计划包括针对手部伸展、屈曲和仰卧/俯卧的三种不同练习，根据用于髌骨和跟腱病的原理进行调整。使用不同阻力的弹力带逐步增加训练负荷：

第 1 周 第 2 周：每项练习 3 组，每组最多重复 15 次 (RM)。
第 2-3 周 3 组 12 RM。
第 4-5 周 3 组 10 RM。
第 6-8 周 3 组 8 RM。
第 8 周后 3 组 6 RM。

所有练习均缓慢进行，每个方向（同心和偏心阶段）各持续三到四秒钟。每组之间静止两分钟。

患者被告知，在 HSR 期间和之后，如果疼痛在运动后不久减轻或负荷得到调整，NRS 10 分中疼痛达到 5 分是可以接受的。此外，还建议他们避免进行会加重疼痛的其他活动或运动。使用训练日记跟踪进展情况。第 4 周，物理治疗师进行控制访问，以确保正确的运动表现和进展。

成果

共对58名参与者进行了分析，其中CSI组21人，干针组17人，安慰剂针刺组20人。作者称，在基线时，各组在人口统计学、症状持续时间、活动水平以及主要和次要结果测量方面均相同。

HSR 治疗手肘侧面跟腱病or跟腱炎 — 摘自：Couppé et al： Couppé et al., Am J Sports Med. (2022)

组内比较显示，12、26 和 52 周后，所有组的患者报告结果（DASH、QuickDASH、NRS）均有所改善。所有组的无疼痛握力从基线到 12 周均有所改善，CSI 组的血管过度明显减少，但 PN 组和 TN 组的血管过度没有明显减少。

组间效应显示，12 周或 26 周时 DASH 改善的总体差异并不显著。 52 周时，总体比较仍未达到统计学意义（p=.0581），但配对分析（表 2）显示，与 PN 组相比，CSI 组的 DASH 评分明显更高（更差）（p=.0176）。

次要结果

52周时的QuickDASH显示出与DASH相同的模式，与PN相比，CSI组的得分明显更差（p=.0427）。

对于疼痛（NRS），在 12 周或 26 周时未观察到组间差异。在 52 周时，CSI 组比 PN 组报告了更多的疼痛（配对 p=.0259），不过所有三组的总体测试结果并不显著。这表明，与 HSR 加安慰剂相比，CSI 的长期效果可能不利。

12周时，CSI组观察到了短期疗效，与PN组相比，握力明显提高（p=.0466），同时血管过度扩张也急剧减少。然而，这些结构和力量的变化并没有转化为持续的临床疗效。

作者还分析了 曲线下面积 (AUC)分析了所有时间点（基线、12 周、26 周、52 周）的臂肩手障碍曲线下面积（AUC），发现各组之间总体上没有差异。这就解释了为什么尽管有 52 周的配对效应，他们仍然强调各组之间的普遍相似性。重要的是，CSI 组的病情恶化不仅在统计学上有意义，而且在 有临床意义(阈值）。

综上所述，无论附加干预措施如何，所有参与者都能通过 HSR 改善肘关节侧面跟腱病or跟腱炎。然而，从长远来看，CSI 与自我报告的功能和疼痛恶化有关。

问题与思考

我们现在是否应该为每位患者开具HSR治疗手肘侧面跟腱病OR跟腱炎的处方？这项试验有力地支持将 HSR 作为一线策略：它在各种结果上都产生了一致的、有临床意义的改善。然而，急性疼痛患者仍可能要求 "快速修复"。虽然皮质类固醇注射可减少血管过度扩张并提供短期改变，但本研究表明，CSI 在 52 周后会使疼痛和功能恶化。患者在考虑 CSI 时应了解这一风险。

所有参与者的病情都在组内得到了改善，这加强了HSR治疗侧面跟腱病OR跟腱炎的价值。尽管如此，该研究 没有对多重比较进行校正这也是作者承认的局限性。这意味着一些统计学上的 "阳性 "配对结果（如 12 周时的握力）应谨慎解读。

另一个问题是血管过度扩张：只有 CSI 组患者的血管过度扩张明显减少，但这并没有反映在功能结果上。这凸显了一个更广泛的问题--结构成像变化不一定与患者报告的结果一致，功能性可能比病理学解决更重要。

患者对 HSR 计划的依从性非常好：参与者完成了 83% 的疗程（平均 269/324 次）。这对于一个重负荷项目来说是很难得的，说明物理治疗师的细心指导和监督至关重要。相比之下，一项由 Sveinall 等人（2024 年 (2024) 据报道，由于疼痛加剧，在无人监督的 HSR 中，仅有 32% 的患者遵从医嘱。这强调了 HSR 可以很好地发挥作用，但前提是患者必须得到支持和教育。

跟我说说书呆子的事

随机按性别和基线 DASH 评分进行了分层。参与者、统计人员、研究助理和物理治疗师都是盲人，只有试验医生知道分配情况。盲法也并非完美无缺： 52%的CSI参与者和58%的PN参与者猜对了，高于33%的预期概率。这可能会对患者报告的结果产生偏差。

据报道，虽然各组在基线时的情况相同，但疼痛药物的使用却不均衡。例如，CSI 组使用吗啡的比例为 23.8%，而 PN 组仅为 5%。非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚在CSI中的使用率也较高。这种不平衡威胁到 内部有效性吗啡：服用吗啡可能会改变参与者对疼痛的感知或报告，从而可能掩盖或夸大干预效果。虽然随机化的目的是平衡这些因素，但小规模试验中的偶然失衡可能会混淆结果。

我注意到总体比较与成对比较之间存在一些明显的矛盾。澄清

总体测试(如方差分析或所有组间的混合模型）询问 所有三个组是否存在共同差异. 在此，52 周时 DASH、QuickDASH 或 NRS 均未发现总体差异。
配对测试查看特异性对比（CSI vs PN、CSI vs TN、TN vs PN）。这些测试确实显示出明显的差异，例如，52 周时 CSI vs PN。
之所以会出现这种差异，是因为总体测试检测个别群体差异的能力较弱，而且多次配对测试会增加 I 型错误的风险。作者没有对多重比较进行调整，这使得解释更加复杂。

报告的问题在于，文中有时会强调 "无差异"，而表格中却显示了显著的配对 p 值（例如，12 周时 CSI vs PN 握力，p=.0466）。如果不说明是否进行了调整，这可能会产生误导。根据 CONSORT，所有有意义的结果都应透明地报告。作者承认存在I型误差扩大的风险，但让读者自行调整--这不是理想的做法。

最后，作者自己也质疑 DASH 对于这种状况是否足够灵敏度。他们指出，"患者评定的网球肘评估 "本应是一种更具特异性的工具，但它缺乏经过验证的丹麦语版本。这一局限性可能削弱了他们检测微妙但真实的组间差异的能力。

带回的信息

对于患有手肘侧面肌腱炎的患者，使用简单的弹力带练习进行家庭重型慢阻力（HSR）训练计划似乎在短期和长期内都能有效改善症状和功能。在该 HSR 项目中加入皮质类固醇注射（CSI）或肌腱干针疗法（TN）并不能提高其疗效，就 CSI 而言，从长远来看似乎会对患者报告的结果产生负面影响。因此，在注重 HSR 训练的同时，对疼痛程度和进展进行良好指导可能是最有益的方法。