如何解释跟腱病很重要吗？- 物理治疗师

导言

跟腱病是一种症状持续时间较长的疾病，可能会影响患者的生活质量和参加运动或体育锻炼的能力。尽管运动康复是首选方案，但许多人在停止康复后仍会出现症状。有鉴于此，人们通常认为应在提供运动疗法的同时开展疼痛教育，让患者了解自己的病情。生物-心理-社会模式被广泛应用于康复治疗和研究中，但却常常因为忘记了 "生物 "部分而受到指责。在这项研究中，作者试图比较通过生物心理社会学解释提供的疼痛教育和病理解剖学教育（后者更注重生物医学）对疼痛和功能结果的影响。

方法

这项研究探讨了如何向病人解释跟腱病是否重要。因此，他们对参加锻炼计划的慢性跟腱病参与者进行了比较，并随机分配他们接受生物心理社会学或生物医学疼痛解释。主要目的是比较 8 周后疼痛和功能结果的差异。

当跟腱是主要疼痛部位时，中段跟腱病变和插入性跟腱病变患者均可被纳入其中。症状必须在负重活动时出现，并且在行走、提脚跟或跳跃时至少上升到 3/10。

参与者参加了为期 7 周的锻炼计划，在 6 至 7 次 30 分钟的指导下进行锻炼。第一节课为 45 分钟。那些在踝关节外翻时疼痛加剧的人，则需要额外提高脚跟。在第二阶段的 9 至 12 周期间，指导参与者进行家庭锻炼。

两组之间唯一的区别在于教育计划的内容。生物-心理-社会解释基于选定的内容，但强调从生物-心理-社会角度看待疼痛的神经生理学。此外，它还涉及疼痛灾难化和运动恐惧症的影响。它提倡通过体育锻炼来改善疼痛，从而产生持久的效果。接受跟腱病生物医学解释的学员了解了跟腱病的病理生理学和疼痛的生物医学来源。此外，他们还必须在参与肌腱加载计划的过程中应用这些知识。与另一组类似，该计划也提倡参加锻炼，将其作为改善整体身体健康的一种手段。

锻炼计划包括哪些内容？两组的课程相同。在第一阶段，该计划的重点是等长练习。第 2 和第 3 阶段分别侧重于脚跟抬高和跟腱的弹簧功能。根据症状和完成练习的能力，按照时间和预先确定的标准取得进展，如下所示。

由于患有跟腱中段病变和插入性跟腱病变的参与者都被纳入了研究实验中，因此提踵训练被标准化为在没有下降阶段的平地上进行。我们鼓励参与者参加娱乐运动，并在几周后逐渐增加运动量。为此，他们在参加娱乐活动时进行了调整，以尽量减少疼痛的加剧。修改的例子包括提踵、缩短步长和改变活动的持续时间。

结果测量在基线和 8 周的主要终点进行。 12 周后进行了随访。共评估了 5 个领域：

疼痛：运动后立即使用 NPRS 测量提踵时运动引起的疼痛。此处的最小临床意义差异为 2 分。
自我报告功能：患者报告结果衡量信息系统（PROMIS）工具。该工具的最小临床意义差异为 7.6-8.4 分。
社会心理因素：采用坦帕运动恐惧量表（TSK-17）进行测量。得分超过 37 分表示运动恐惧加剧，最小临床意义差异为 5.5 分。
基于性能的功能：以表现为基础的功能任务按以下顺序完成：以自选步伐行走、以快速标准步伐行走（Froude 471）、提脚跟和跳跃。通过三维运动分析，对这些动作的良好执行情况进行了评估。
中枢神经系统的痛觉处理：为确定压痛阈值，使用压力算法进行了感官测试。

成果

这项研究纳入了 66 名慢性跟腱病患者。在生物心理社会教育组和生物医学教育组中，他们患跟腱病的平均时间分别为 14 至 18 个月。在这两组中，受插入性跟腱病影响的人数略多。他们平均向 2 名医疗服务提供者寻求过治疗，其中大多数是物理治疗师。他们平均尝试了 5 种治疗方法。其中 60% 以上的人以前尝试过强化训练。这似乎是一个相当耐治疗的人群。

除了脚跟抬高和跳跃高度外，各组在基线上都很均衡。脚跟抬高功的量化方法是，在他们能够完成的最大脚跟抬高次数（n）中，脚踝高度的变化乘以体重的总和。在接受生物心理社会教育的小组中，平均为 619 牛米，而在接受生物医学教育的小组中，平均为 834 牛米。在接受生物医学教育的小组中，基线时的跳高高度要低 4 厘米左右。

八周后，生物-心理-社会疼痛科普教育的效果并不比以生物医学为导向的教育更好。两组患者在运动诱发疼痛方面都有类似的改善，但并无优劣之分。从基线到第 8 周，平均降低了 3 分。

用 PROMIS 身体功能测量的功能并没有随着时间的推移而增加。

随着时间的推移，两组人的最大提踵次数都得到了提高，但同样没有出现一组优于另一组的情况。

在整个研究过程中，两组患者所报告的运动恐惧程度都有所下降，这种改善在 12 周后得以保持。用 PPT 测量的条件性疼痛调节没有改善。

问题与思考

疼痛发作时做了什么？减少患者所处阶段的运动量，或用前一阶段的运动量取而代之。例如，如果受试者的症状在提踵阶段加重，就会指示受试者降低提踵动作的高度，减少重复次数，和/或用等距运动代替提踵运动，直到症状缓解为止。
PROMIS 身体功能没有明显改善，而 VISA-A 有明显改善。插入性跟腱病变和中段跟腱病变的参与者之间没有差异。虽然这两种工具都能评估身体功能，但它们之间还是有一些区别的。 PROMIS 物理功能工具是一种更通用的测量工具，可用于各种健康状况和人群，而 VISA-A 问卷则专门针对跟腱病。
- PROMIS 工具采用计算机自适应测试，可对身体功能进行高效、精确的评估，而 VISA-A 问卷则由一组固定项目组成。
- 作者指出，这可能是 PROMIS 工具的上限效应造成的。
哪些因素决定了这些人的病情有所好转？多变量线性回归分析表明，基线运动诱发疼痛程度越高，PROMIS 自我效能感越强，运动诱发疼痛的减轻程度就越大。自我效能感每增加 10 分，运动诱发的疼痛就会减少 0.6 分。该模型解释了运动诱发疼痛改善情况中近 60% 的差异。下面描述的模型 2 考察了 VISA-A 的变化，但由于这不是主要结果，我认为不适合考虑这一点。

也许不是每个人都需要疼痛科学教育。这不是一种放之四海而皆准的治疗方法。虽然当病人要求解释时，我会第一时间向他们解释，但我肯定不会每次都向他们传授疼痛的神经生理学知识。有时，你会更关注解释的生物部分。在其他情况下，心理或社会方面更为重要。务实的研究可以对此提供重要的启示。
2022 年，Siddall 等人在最近的一项系统回顾和荟萃分析中发现，当疼痛教育与运动相结合时，疼痛和残疾的减少幅度更大。为什么这项研究会出现其他结果？在阅读西达尔的论文时，你会发现他们的研究对象与跟腱病变患者不同。他们说的是 "慢性肌肉骨骼疼痛"，但当你深入研究时，你会发现他们只将颈部、背部和脊柱疼痛的人群包括在内。
当我们知道患者已经向其他物理治疗师寻求建议和治疗时，作为物理治疗专业人员，我们该怎么办？我一般会说：试着研究一下早期的康复工作是什么样的，包括做了什么、做了多久以及怎么做的。收集尽可能多的信息，试图找到早期康复中的 "缺失环节"。我经常听说，他们在 6 周内完成了 18 次物理治疗。众所周知，跟腱病不会很快痊愈，因此将疗程分散到几个月，并在疗程之间教会病人自我管理似乎更有价值。物理治疗正在从治疗病人转向指导病人和增强病人的能力。
生物医学教育被视为安慰剂治疗。我怀疑这是一种真正的安慰剂，因为病人会对病情有更多的了解，并得到可能引起疼痛的原因的解释。其范围与生物心理社会学的观点不同，但却包含了有关病理本身的重要信息。

跟我说说书呆子的事

是否有可能出现结转效应？该论文没有提供信息说明组间是否存在潜在的结转效应。他们所检查的是盲法，这很好，因为两组中都有 50%以上的参与者认为他们接受了研究小组认为最有效的教育计划。
为了保持训练计划的一致性，提踵练习不是在下降时进行，而是在平地上进行。这样做是为了避免跟腱插入性疾病患者感到疼痛和刺激。将跟腱病分为插入型和中段型可能更合适。

带回家的信息

本研究调查了通过生物心理社会学解释与病理解剖学教育进行疼痛教育对疼痛和功能结果的影响。疼痛教育被纳入了一项锻炼计划。从结果来看，如何向病人解释跟腱病似乎并不重要。八周后，无论是以生物医学为重点的教育，还是以生物心理社会疼痛科学为重点的教育，都没有更多的益处。两组患者运动诱发疼痛的减轻程度相似，没有明显的优劣之分。从基线到第 8 周，平均下降了 3 个百分点。