在疼痛中锻炼 RCRSP - 更好还是更糟？- 物理治疗师

导言

去年 11 月，我们发布了研究审查关于肩袖相关性肩痛（RCRSP）患者在疼痛中进行锻炼的可行性，其方法是 Cavaggion et al. (2023). 这篇论文发现，88% 的患者坚持参加了 9 次有监督理疗中的 7 次，但在 27 次无监督理疗中，有效参加至少 22 次的患者比例下降到 50%。由于本研究的主要重点是研究针对 RCRSP 进行疼痛锻炼的可行性，因此只纳入了 12 名参与者。在没有对照组的情况下，无法就锻炼对疼痛的疗效得出结论，需要进一步研究才能得出结论。作者从可行性研究中汲取了经验，并对方法进行了相应的调整，以克服某些障碍，符合参与者的要求和反馈。这项研究通过采用随机对照试验设计，将能使运动对 RCRSP 疼痛的作用更有意义。

方法

这项研究包括年龄在 18-65 岁之间、患有慢性肩痛（至少 3 个月）的参与者。他们休息时的疼痛程度最高为 2/10。在 5 项阳性检测中，至少有 3 项被证实存在 RCRSP：

参与者被随机分配到第一组，在疼痛中进行锻炼，或第二组，进行无痛肩部锻炼。在 12 周内安排了 9 次有监督的物理治疗，前 5 周每周一次，其余 7 周共 4 次。在无人监督的几周内，指导患者每周在家进行 3 次锻炼。在接受指导的几周内，除了一次指导课程外，还规定每周进行两次家庭锻炼。

每次监督理疗包括 10-15 分钟的手法治疗和 15-20 分钟的锻炼。在第 1 组中，进行了一组四次负荷逐渐增加的练习，其中三次练习的目标是重新训练肩部肌肉的力量耦合。这三种运动在无痛情况下进行，其中一种运动引起的疼痛在 10 点 NRS 量表 4-7 级范围内。

第 2 组在进行所有 4 个练习时都没有疼痛感。 NRS 量表的最大值为 0-2，即可耐受。

物理治疗师从一套预先确定的练习中挑选练习，并根据每位患者的情况进行个别调整。两个练习是在封闭的运动链中进行的（类别 1），另外两个练习是从类别 2（使用阻力带）和类别 3（使用哑铃）中选出的。第 4 类运动仅在必要时使用，包括伸展运动。

为 RCRSP 进行痛苦的锻炼 — 来自 Cavaggion 等人，《运动医学杂志》（Open Access J Sports Med. (2024)

第 1 类练习可包括

向上按
推出
靠墙外旋
墙壁滑轨

在第 2 类中，适合使用阻力带进行以下练习：

低排
外展 0
水平内收
外展 0° 时的外旋
外展 90°时的外旋运动

第 3 类运动是使用哑铃/砝码进行的偏心运动，可包括： 1：

矢状面内收
肩胛平面内收
可以进行振幅较小的练习

主要研究结果是肩部疼痛和残疾指数（SPADI），范围为 0-100 分，得分越低表示无疼痛/残疾，得分越高表示结果越差。最小临床意义差异设定为 20 分。

成果

43 名参与者参与了这项研究。其中 21 人被分配到第 1 组，22 人被分配到第 2 组。他们的基本特征如下。

主要分析结果表明，时间有显著影响，但没有观察到组间时间的交互作用。无论分组情况如何，所有参与者在SPADI 问卷的所有方面都随着时间的推移而有所改善。在所有时间点，疼痛和残疾的减轻程度都大于 MCID。在 T0-T1 阶段，减少了 20.71（CI95%： 14.91；26.51），而且这种效应在 T0-T2 期（26.42，CI95% 20.71；32.12）和 T0-T3 期（33.21，CI95% 27.45；38.96）持续存在。考虑到置信区间，由于置信区间的下限低于 20 点的 MCID，因此 9 周（T1）时的降幅对每位受试者来说都不显著。

问题与思考

由于没有组间差异，我们可以得出这样的结论：考虑到随着时间的推移，疼痛和残疾状况会有明显改善，对 RCRSP 而言，无痛锻炼和有痛锻炼都是减少疼痛和残疾的有效选择。运动对疼痛没有额外的影响。有趣的是，两组的不良反应和依从性相似。这表明，与人们的想象相反，那些在运动中感到痛苦的人并没有承受更多的痛苦。因此，作者得出结论，没有必要对 RCRSP 进行疼痛锻炼。同样，你也可以说痛苦的运动并不 "危险"，不会导致坚持率降低或不良反应增加。您可以利用这一信息来解释运动时的疼痛并不等同于伤害。

在可行性研究阶段，临床医生就表示很难找到 4 种痛苦的练习。因此，作者对程序进行了调整，只加入了一种引起疼痛的运动。但同样在这项研究中，在 21 名第一组参与者中，有 6 名参与者的任何一项运动都无法起到激励作用。不过，在试验开始之前，作者已经根据没有发现刺激性运动的可能性对试验方案进行了相应的调整。

如果没有一项运动会引起疼痛，则使用 "感觉用力评分"（RPE）代替 NRS 疼痛量表。这可能导致了感知上的转变，因为使用 RPE 会让人觉得练习更具挑战性，而 NRS 分级越高，可能意味着对疼痛的关注度越高。
对于慢性疼痛综合征患者，治疗通常采用时间或负荷相关的起搏方法，即逐渐增加难度。
Lotze et al. (2015 年）已经指出："疼痛并不表示损害，这意味着干预并不需要完全避免疼痛。训练应与时间或负荷相关，而不是与疼痛相关。当治疗过程中或治疗后疼痛加剧时，可以提醒患者这不是损伤的症状，而是过度保护系统的一种保护策略。我们发现，需要在换位思考和 "守住底线 "之间取得平衡，即如果不对系统进行加载，就不会出现适应、恢复正常的情况"。

在一些参与者中使用 RPE 后，研究的意图发生了改变。将 RPE 作为一种量表，使练习更具挑战性，是未来研究的一个有趣方向。本次研究的有效性可能会受到影响，因为并非每个人在运动时都会感到疼痛。

跟我说说书呆子的事

方法与可行性研究的程序一致，但更加精细。例如，只有 4 个练习，其中只有 1 个练习必须在数字评分量表（NRS）上引起 4-7/10 之间的疼痛。之所以进行这种调整，是因为作者认为这样可以提高坚持率和依从性。这一想法得到了证实，两组患者对物理治疗课程的坚持率都达到了 100%，疼痛锻炼组的家庭锻炼计划坚持率为 86%，而无疼痛组的坚持率较低（65%）。这说明，在设计随机对照试验之前，先进行试点或可行性研究是很有必要的。

两组患者的康复感和满意度都非常高。 9 周后，第一组的所有参与者都认为自己康复了，第二组也有 94% 的人认为自己康复了。

您应该知道，目前的研究结果只适用于休息时仅有轻微疼痛或不适（NRS 2/10）的患者，因为这是纳入研究的主要要求之一。由于目前的 RCT 没有包括真正的对照组，因此我们无法肯定地说，是运动导致了病情的改善，还是自然病史的影响。