RCRSP 的练习：特殊还是一般？- 物理讲师

导言

肩袖相关性肩痛（RCRSP）是一种疼痛导致肩关节功能减退的疾病。这会极大地影响个人的日常功能，从而导致寻求护理。运动被认为是康复的主要手段，但人们对运动的类型并没有达成共识。最近，肩关节专家公布了一项共识决策算法，用于指导临床推理和决策。该算法从临床发现而非结构性病理出发，指导推理和治疗。这种算法已被广泛研究，但其临床价值无法得到支持或反驳。然而，由于样本量不足、选择偏差风险高以及干预措施描述不清，系统性审查的证据质量被降级。这项随机对照试验应进行方法上高质量的研究，以探讨针对 RCRSP 的拟议练习的有效性。

方法

这项研究是一项单盲随机对照试验，分为两个平行组。参与者来自圣博尔哈-阿里亚兰临床医院的物理治疗部。根据世界卫生组织《国际疾病分类-10》标准，他们被诊断为 RCRSP。这包括

肱骨头与构成肩峰弓和肱骨结节的结构之间的肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到挤压。
这种情况与肩峰下滑囊炎、肩袖（主要是冈上肌腱）和肱二头肌肌腱炎症有关，伴有或不伴有肌腱退行性病变。
主要症状是手臂外展 40 至 120 度时疼痛最为剧烈，有时还伴有肩袖撕裂。

符合条件的患者为年龄在 18 岁或 18 岁以上、肩部症状持续至少三个月的成年人。要求在以下检测中至少出现三个阳性临床症状：

尼尔测试
霍金-肯尼迪试验
痛苦的弧线
阻力外旋时疼痛
排除标准：患有颈椎病、肩关节炎、肩袖撕裂、曾接受过肩部手术或在过去 12 个月内注射过皮质类固醇的患者除外。

符合条件的参与者被随机分配到实验组或对照组。干预组接受针对 RCRSP 的特定练习，而对照组则进行一般练习。所有参与者都继续接受常规护理，包括每天口服 2 次 500 毫克萘普生，持续 14 天，以及参加有监督的家庭锻炼计划。每个参与者，无论被分配到哪个小组，都会得到一次咨询，在咨询过程中，他们还学会了如何进行家庭练习。在家庭锻炼计划中，有四种运动必须是无痛的。每次必须进行 10 次，每天 2 次。每周，参与者都会与理疗师一起复习练习。家庭锻炼计划包括

肩部抬高
肩部回缩
肩胛平面的肩关节外展
颈部回缩

实验组

除上述常规护理外，被随机分配到干预组的参与者还将根据临床决策算法接受有监督的特定锻炼计划。该计划为期 5 周，每周必须完成 2 次。该计划包括

肩胛骨方向 旨在改善肩胛骨定位和本体感觉的练习。
肩胛骨控制练习 双侧肩关节屈曲至 60°、单侧卧推以及俯卧肩关节内收和外展。
肘关节控制练习 肩部内收的等长外旋运动，肩胛骨平面内30°和60°仰角的等长内收运动

RCRSP 的练习 — 来自 Gutiérrez Espinoza 等人，BMJ Open Sport Exerc Med. (2023)

训练根据参与者的耐受性进行，重点是无痛运动、特定肌肉激活和难度的逐步提高。每次训练每次重复 8-10 次，每次重复之间保持 5-10 秒钟，休息 30 秒至 1 分钟。

对照组

该组实施了一项普通的锻炼计划，每周两次，为期五周。普通练习包括肩部整体强化、拉伸和活动练习，但缺乏特定练习组所强调的有针对性的肌肉激活和协调。

如下表所示，"核心计划 "是在最初的三至四次治疗中实施的。患者每周进行两次动态锻炼，开始时做两组，每组 10 次，阻力较小（黄色橡皮筋）。肩部和颈部拉伸动作保持 10 秒钟，共进行两次。保持肩胛骨等长训练姿势 10 秒钟，重复两次。

如果患者顺利完成主程序，就可以继续治疗。套数从两套增加到三套。重复次数（或静态练习的秒数）从 10 次提高到 20 次。最后，阻力从黄色橡皮筋增加到红色和绿色橡皮筋。

如果患者仍能顺利完成核心项目，则会增加 "附加项目 "中的练习。例如，练习 C3 由 A4 代替，C4 由 A5 代替，C6 由 A6 代替。

如果患者出现 VAS 值大于 3（满分 10 分）的不适感，或在停止运动后出现超过 30 秒的不适感，则必须停止运动。理疗师调整了运动阻力、组数、重复次数和活动范围，以减少不适感。可以采用几种练习的替代版本，如用 C6b 代替 C6a。如果某项活动因疼痛而无法进行，则在随后的两节课中由 AP1 和 AP2 代替。

结果测量

主要结果：肩部功能采用肩部疼痛和残疾指数（SPADI）进行测量。最小临床重要差异为 20 分：这些方法包括针对上肢功能的 "手臂、肩部和手部残疾（DASH）问卷"、针对疼痛强度的 "视觉模拟量表（VAS）"和针对运动恐惧的 "坦帕运动恐惧量表（TSK）"。

成果

我们招募了 52 名参与者，将他们平均分为实验组和对照组。他们的基线特征没有明显差异。

从下面的雨云图中可以看出，两组患者的肩关节功能都得到了改善。与对照组相比，进行特定肩部锻炼的实验组的改善程度更大。 5 周时的组间平均差异为 13.5 分，实验组更胜一筹。

次要结果支持主要结果：

两组患者的上肢功能都有所改善，但实验组的改善程度更大，组间平均差异为 10.1 分。

两组患者静息时的疼痛强度都略有下降，但组间平均差异仅为 0.2 厘米。因此，在减少静息时的疼痛方面，所有干预措施都没有优势。

两组运动时的疼痛强度都有所下降，但实验组的差异更大。组间平均差异为 1.7 厘米

两组的运动恐惧症都有所减轻，但实验组的减轻幅度更大。组间平均差异为 16.3 分，有利于特定运动。

问题与思考

主要结果明显有利于实验组。然而，组间差异的平均值并没有达到 SPADI 所要求的 20 分的 MCID。因此，我们不应强调其效果的显著性。不过，考虑到短期随访只有五周，SPADI 下降了 13.5 个点还是很有希望的。但不要把孩子和洗澡水一起倒掉。实验组中的一大批人确实取得了具有临床意义的差异。

两组患者均服用萘普生，治疗时间和周期相似。然而，运动时间的长短却出现了明显的差异。对照组的锻炼时间为 1 小时 30 分钟，而干预组的锻炼时间约为 1 小时。这也意味着，时间越长不一定越好：对照组在练习次数和持续时间上都比对照组多。然而，较长的疗程并没有影响对照组的坚持率。

跟我说说书呆子的事

中介分析是一种统计方法，用于研究自变量（如锻炼计划）通过中介变量影响因变量（如肩关节功能）的机制。在这项研究中，运动恐惧症和运动时疼痛强度的改善对肩关节功能的改善起到了中介作用。对肩部功能的影响并不是单纯的减轻疼痛（人们通常认为疼痛是人们病情好转的原因），而是因为对运动的恐惧得到了改善。

这项研究的成功在于它采用了系统的方法，包括随机化、隐蔽分配和评估者盲法，从而减少了偏差，提高了结果的有效性。尽管在统计学上具有重要意义，但有些益处未达到最小临床相关性差异（MCID），这表明需要对锻炼计划进行改进或延长干预期。尽管没有发现真正具有临床意义的差异，但 5 周时主要结果的显著降低可能会给更长时间的随访研究带来希望。