导言

股骨髋臼撞击综合征（FAI） 是一种常见的髋部疼痛原因。根据国际共识，它的定义包含三联征： （1）症状，通常表现为髋部或腹股沟疼痛；（2）临床体征，包括髋部力量下降以及活动度受限；以及（3）影像学所见，显示股骨头/髋臼的CAM和/或Pincer形态。 鉴于力量和活动能力方面的损害往往很常见，生物力学缺陷通常被认为是症状表现的重要促成因素。 这项随机对照试验将针对性强化训练计划与标准化牵伸训练计划进行比较，研究对象为FAI综合征人群。 作者的假设是，针对FAI的强化训练动作将带来更大的改善，具体包括：与髋部相关的生活质量、疼痛、身体功能以及心理方面结局（包括运动恐惧，即kinesiophobia）。

方法

这项研究采用随机对照试验（RCT）设计，并由盲法评估者进行评估。

参与者以1:1的比例被随机分配到目标强化训练组或标准化拉伸组。 干预由澳大利亚4个临床中心的18名受训物理治疗师实施。 

共招募了 154 名 FAI 综合征患者，招募地点覆盖澳大利亚维多利亚州的首府地区与区域地区，招募方式包括社区与医疗机构广告。 入组资格依据既定的临床与影像学标准：影像学用于证实 cam 形态（α 角 ≥60°），并且不存在显著的髋关节骨关节炎（Kellgren–Lawrence 分级 <2）。 纳入与排除标准在下方方框中有进一步说明。 

干预由具备5–20年临床经验的物理治疗师实施，他们接受了标准化培训，并使用了治疗手册。 通过复训课程来支持治疗依从性（treatment fidelity），并在整个试验期间每周监测依从情况。

两组均接受为期 6 个月的物理治疗计划，包括最初 3 个月的监督治疗阶段，以及后续 3 个月的自我管理阶段。 在第一阶段，参与者最多参加六次物理治疗门诊，并完成 12 项针对 FAI 的监督练习 ，同时还需完成额外的居家练习。 在第二阶段，参与者在有健身房会员的基础上、并通过每月的物理治疗随访，独立继续该计划。 受 COVID-19 影响的参与者使用远程医疗完成治疗，并配备居家运动器材。

由物理治疗师主导的、针对性的强化训练 

该有针对性的强化训练计划会根据每位参与者的身体功能障碍情况和功能目标进行个体化定制。 该计划结合了渐进式髋部与躯干力量训练、功能性与跳跃/爆发式训练、重返运动或体育活动的分阶段进展、个性化教育，以及在合适的情况下加入手法治疗。 针对 FAI 的训练遵循既定的抗阻训练原则，以提升力量、耐力和爆发力，同时让理疗师能够根据症状反应对计划进行调整。 参与者还获得了结构化的家庭训练方案，并获得相关指导，以达成世界卫生组织（WHO）的身体活动建议。

由物理治疗师主导的标准化牵伸治疗

这套标准化的拉伸训练方案作为主动对照组，并与力量训练组在治疗师接触频率方面匹配，从而减少了两组之间的情境差异。 此外，参与者认为拉伸训练是一种可信的治疗方式，从而降低了沮丧或丧失信心（demoralization）的风险。 该干预由一系列标准化的髋部与下肢拉伸练习组成，并按照预先设定的方案逐步进阶。 物理治疗师对 FAI 的训练进行监督，并调整体位，以在尽量减少过度疼痛的同时优化拉伸效果。 参与者还获得了一般性的建议，以满足世界卫生组织（World Health Organization）的身体活动推荐；但这并不像目标力量训练组那样进行个体化调整。

受试者接受了基线评估，并在六个月后进行了随访评估 

主要结局指标 

主要结局指标为髋部相关生活质量，使用国际髋关节结局量表-33（International Hip Outcome Tool-33，iHOT-33）进行评估。该量表是针对髋部相关疼痛的活动人群的有效且可靠的患者自评结局量表。 评分范围为 0 到 100，分数越高表示功能和生活质量越好；同时，最小临床重要差异（MCID）为 9 分

使用 Global Rating of Change（GROC）量表评估患者对疼痛和功能改善的感受。该量表采用 7 点 Likert 量尺，从“显著改善”到“显著变差”。 在开展次要分析时，将回答进行二分处理：分为“改善”（改善/显著改善）和“未改善”（显著变差/变差/无变化/轻度改善）。

次要结果 

次要结局包括与髋部和腹股沟相关的症状及功能（哥本哈根髋关节与腹股沟结局量表，Copenhagen Hip and Groin Outcome Score）、运动恐惧（Tampa Scale for Kinesiophobia）、疼痛强度（数字评分量表，Numeric Rating Scale），以及与身体功能受限和功能表现相关的测量指标。

统计分析 

数据采用意向性治疗（intention-to-treat）方法进行分析。 采用线性混合模型，比较两组在髋部相关生活质量（iHOT-33）、疼痛和功能方面于3个月和6个月时的变化，同时校正年龄和性别。 进一步开展了敏感性分析，以评估缺失数据、治疗依从性以及与COVID-19相关的中断对结果的影响。 次要结局（疼痛、运动恐惧（kinesiophobia）、力量以及功能表现）也采用相同的方法进行分析。 分析由盲法统计学家完成。

成果

154名参与者被随机分配到力量训练组或拉伸组。 如表2所示，患者在基线人口学特征、生活质量（QOL）以及基线平均疼痛和最重疼痛方面相似。 有12名参与者失访。 在154名参与者中，122名至少参加了80%的计划治疗疗程。 两组的出勤率差异不具有统计学显著性。 

6个月时，两组在与髋部相关的生活质量（iHOT-33）方面没有组间差异；两组都体现出具有临床意义的改善。 有针对性的强化训练使得在将GROC进行二分类后，报告疼痛改善的参与者比例更高，相比拉伸更明显（72% vs 52%）；不过，总体的GROC-疼痛评分并无显著差异。 在GROC功能评分或其他患者报告结局方面，未发现差异。

在身体功能方面，强化训练组在髋部肌群力量上取得了更大的提升，包括外展、内收、内旋和外旋力量。 在关节活动度或功能表现指标方面未观察到差异。

问题与思考

这项研究显示，在髋部相关生活质量和疼痛结局方面，两组的改善幅度相当。 唯一值得注意的组间差异出现在将 GROC-pain 进行二分类时：与拉伸组相比，强化组中报告疼痛改善的参与者比例更高。 不过，这两种干预都带来了临床上有意义的改善，尤其是在 iHOT-33 上；但在未报告效应量的情况下，这些变化幅度的解读仍然较为困难。

各组之间观察到的相似结局，可能在一定程度上反映了共享治疗要素的影响，包括个性化的物理治疗接触、健康教育、安抚与治疗性互动。 这些结果提示，护理中的情境因素以及非特异性机制可能具有潜在重要性，例如治疗联盟、沟通，以及以患者为中心的健康教育。 此外，两组均提供的手法治疗，可能通过神经生理学与情境相关机制帮助调节症状，而不只是依赖生物力学层面的作用。

根据沃里克协议（Warwick Agreement），FAIS 的表现以三联征为特征：症状、临床体征和形态学改变；其中症状被认为源于“股骨近端与髋臼之间的过早接触”。 尽管传统上认为这是一种由机械因素驱动的情况，疼痛很可能源于关节受力、组织敏感性以及个体因素之间的复杂相互作用。 因此，识别与患者相关、会加重症状的特定动作模式，以及与负荷相关的行为，可能是一个重要的临床关注点。 与其试图直接纠正形态本身，更合适的做法可能是：先逐步减少诱发活动，然后进行循序渐进的重新暴露，并开展能力建设。 进一步识别潜在的疼痛机制，有助于提升临床推理，促进疼痛表型（pain phenotyping），并使治疗策略更加个体化。

关于干预方案，需要注意若干方法学层面的考量。 尽管该干预被描述为一种有针对性的强化训练项目，但整体看起来相对标准化：所有参与者遵循相近的练习类别与进展阶段。 物理治疗师主要是根据症状反应来调整训练参数，而不是根据每位患者的特定损伤/功能障碍进行个性化定制。 如果能进行更全面的肌骨评估，明确患者特异性的缺陷，可能会让治疗个性化程度更高。

此外，针对 FAI 参数所处方的这些练习，引发了一些关于预期生理适应是否“对口”的疑问。 补充材料中报告的练习通常为 1×20 或 1×30 次完成。按照当前抗阻训练的原则，这类安排更符合肌肉耐力适应的特征，而不是最大力量或肌肥大（增肌）发展的路径。 因此，这项干预到底在多大程度上真正构成了一个“有针对性”的强化训练方案，仍有争议。

跟我说说书呆子的事

正如“问题与想法”部分所讨论的，FAI 综合征在不同患者中很可能表现出异质性。 在这一假设下，强化干预并不预期能对所有人产生同等帮助。 有些患者可能会对训练反应良好，因为这些练习针对的是他们特定的致病/促成因素（致残相关的功能受限或损害）；而另一些患者可能不会受益——仅仅因为强化训练并没有真正去解决那些在驱动他们症状的关键因素。 如果这一点成立，我们应当在“强化组”内部看到治疗反应的异质性，而不是在所有患者身上看到一致的效果。

要检验异质性，最合适的统计分析工具包括方差的正式检验、反应者分析、分组（亚组）分析，或基于个体患者数据的图表。 该研究没有报告后者的检验结果。 不过，现有图表仍然可以进行一些探索性的思考。

看图3，STRENGTH组6个月的GROC疼痛分布显示，“非常好转”的患者比例在数字上更高，但同时也有一小部分报告症状恶化。 这种模式可能反映了更广泛，甚至呈双峰分布的反应，这与上文的“异质性假设”相一致。 相比之下，拉伸组的反应似乎更集中在中间的类别上。 不过话说回来，这只是视觉上的观察：这些比例并未报告任何正式的统计检验，所以不应将其当作已被证实的结果。

如果这种异质性是客观存在的，它就为表 3 的零结果提供了一个合理解释：个体反应分布更分散（更具异质性）会增大强度组均值周围的方差，从而拉宽其置信区间，使得从拉伸中检测到显著差异变得更困难。

不过，这里有一点不一致值得注意：表 3 中报告的标准误差在 6 个月时两组是相同的（两组都为 0.1），这显然并不能支持力量更大幅度的变动；同时也在一定程度上削弱了这一解释。 要么确认、要么排除异质性这一假设，需要原始数据中的标准差、一个正式的方差比较检验（例如 Levene’s 检验），以及更适合 Likert 型数据的有序分析（例如 Mann-Whitney U），或基于预先设定的反应者分析，并使用经过验证的改善阈值。 在缺少这些信息的情况下，“一部分反应不佳的受试者掩盖了真实的平均强化获益”这一想法仍然是一个在逻辑上说得通、但尚未得到证实的假设，并且值得在未来对该数据集的分析中进行检验。

带回的信息

• 运动疗法对 FAI 综合征患者似乎有益，无论该训练计划更侧重力量训练还是拉伸。 两种干预在 6 个月内均带来了与髋部相关的生活质量的临床意义改善。
• 有针对性的力量训练可能还能带来额外的益处：在减轻疼痛以及髋部肌群能力方面，效果可能优于单纯拉伸，且报告疼痛改善的受试者比例更高。 不过，这一优势并未转化为在总体生活质量或功能方面的更优改善。
• 治疗过程本身就可能是决定结局的重要因素。 各组之间改善幅度相近，提示诸如教育支持、安抚与心理安慰、治疗联盟以及以患者为中心的沟通等情境因素，可能也在其中发挥作用。
• FAI 的训练处方不应只停留在纠正机能障碍。 与其直接假设力量不足是疼痛的主要诱因，临床人员应当找出每位患者具体会加重疼痛的因素、功能目标，以及负荷耐受情况，以此来指导康复。
• 未来的研究应重点确定哪些患者对特定干预措施的反应最佳。 FAI 综合征很可能是一种异质性疾病，基于分组的方法或个体化的治疗策略可能有助于提升临床决策。

参考资料

Kemp JL, Scholes MJ, Smith AJ，等女性髋臼股骨撞击综合征（PhysioFIRST 研究）中的由物理治疗师主导治疗：评估者盲法、有限信息披露的随机对照试验。 《英国运动医学杂志》（British Journal of Sports Medicine）2026；60：951-961.