慢性的踝关节不稳定的顶级循证锻炼

导言

踝关节是人体最常受伤的负重关节，其中踝关节扭伤是最常见的损伤类型。这些扭伤通常涉及侧面韧带复合体（尤其是距腓骨前韧带）或内侧三角肌韧带复合体。初次扭伤后，许多人都会患上 慢性的踝关节不稳定（CAI）- 这种状况以反复扭伤、不稳定、疼痛、无力和运动范围受限为特征，正如Physiotutors 的临床模式所描述的那样。侧面踝关节扭伤占所有踝关节扭伤的大约 73%的踝关节扭伤。而首次损伤后康复不足（据报告占 50-70% 的病例）是导致慢性不稳定的主要原因。

慢性的踝关节不稳定运动- 包括力量、平衡和本体感觉训练--被认为是康复的基石，已被证实对各种慢性的状况有益。证据显示，它有助于预防复发性踝关节扭伤；但是，关于哪些特异性锻炼成分最有效仍存在不确定性。

近期研究强调了以下运动的积极效果 平衡训练的积极效果。在 CAI 中的积极作用。但现有的荟萃分析仍存在方法上的局限性（如控制组重叠或纳入混合运动干预），因此很难分离出不同运动类型的真正效果。为了弥补这些不足，本 荟萃分析旨在评估运动治疗慢性的踝关节不稳定的总体效果。并比较不同运动方式的相对益处。重要的是，所有纳入的控制组都是真正的非干预状况，确保了更简洁的比较和更可靠的结论。

方法

搜索策略

检索了四个医学数据库。仅纳入英语 RCT。符合条件的研究涉及慢性的踝关节不稳定（CAI）患者、运动疗法干预组、无干预对照组以及踝关节功能的定量结果（FAAM和SEBT）。

学习选择

两名审稿人独立筛查所有检索到的标题和摘要。根据预先确定的纳入和排除标准，对相关研究进行全文阅读，以确定是否符合条件。分歧通过讨论或咨询第三位审稿人解决。

纳入标准

研究对象 明确诊断为慢性的踝关节不稳定（CAI）的参与者。
干预措施 实验组接受 运动疗法(任何有组织的康复、平衡或强化项目）。
控制组： 对比组接受 无干预(对照组：对照组未接受干预（未进行锻炼、未服用安慰剂或未进行有组织锻炼的标准护理）。
结果： 研究提供了使用有效性测量方法评估踝关节功能的量化数据--特别是特异性 足踝能力测量法(FAAM) 和/或 星形游走平衡测试（SEBT(SEBT）。
研究设计： 只纳入随机对照试验 (RCT)，以确保高质量的证据。

排除标准

患有急性踝关节损伤或非慢性的不稳定状况的参与者。
非原创研究，如摘要、会议论文集、社论、专家意见、综述、病例报告或基于实验室的研究。
缺乏全文的非英语出版物或文章。

结果测量

功能表现： 踝关节能力测量法- 自我报告的踝关节不稳定问卷，由两部分组成：日常生活活动（FAAM-ADL）和运动（FAAM-S）。 FAAM 分值从 0 到 100%，结果越高，功能越强。
动态平衡： 星形偏移平衡测试(SEBT) 跨越八个方向：前方 (A)、前内侧 (AM)、前外侧 (AL)、内侧 (M)、外侧 (L)、后方 (P)、后内侧 (PM)、后外侧 (PL)。

数据提取

两名审稿人使用标准表格独立提取研究特征和结果数据。研究分为

运动疗法小组干预
空白对照组(无干预）

所有结果均为连续变量。对于使用相同单位的结果，计算平均差（MD）和 95% 置信区间（CI）；否则，使用标准化平均差（SMD）。平均差（SMD）。如果关键数字数据（平均值或标定值）缺失，则与作者联系。

偏差风险和质量评估

方法学质量采用 Cochrane 偏倚风险工具（RoB 2）进行评估。 GRADE 框架（通过 GRADE Profiler 3.0）将主要结果的总体证据强度评为高, 中度, 低或 非常低.

统计分析

结果以平均差（MD）或标准化平均差（SMD）表示，95% 置信区间（CI）。

异质性--研究结果之间的差异程度--用 I² 统计量. 如果变异低（I²I² < 50%则采用固定效应模型；如果高（I² ≥ 50%），则采用随机效应模型。I² ≥ 50%则采用随机效应模型来考虑不同研究之间的差异。

为了测试结果的稳定性，我们进行了灵敏度分析，删除了个别研究，以了解结果是否发生了变化。当有足够的数据时（≥10 项研究），亚组和元回归分析探讨了可能解释结果差异的因素（如运动类型或研究质量）。漏斗图用于检查发表偏倚。统计显著性设定为 p < 0.05.

结果

学习选择

从最初确定的 1,607 条记录中，去除重复后剩余 1,062 条。经过标题、摘要和全文筛查、 16 项研究符合纳入标准，被纳入荟萃分析。

针对慢性的踝关节不稳定进行锻炼 — 摘自：Zhang 等人，Sci Rep Nature (2025)： Zhang et al.，Sci Rep Nature (2025).

偏差风险评估

总体而言，根据 Cochrane RoB 2 工具的评估，纳入的研究总体上显示出良好的方法学质量。大多数试验报告了明确的随机方法、适当的干预程序和完整的结果数据。然而，少数研究的随机过程不明确或缺乏对结果评估者的盲法，从而带来了一定的偏倚风险。

共有 11 项研究被评为低风险，1 项引起了一些关注，3 项被认为是高风险。各领域偏倚的详细分类见图 2。

Meta 分析结果 - FAAM

六项研究调查了对慢性的踝关节不稳定的影响。对慢性的踝关节不稳定患者自我报告功能评估的影响，采用的是足踝能力测量（FAAM）的日常生活活动（FAAM-ADL）和运动（FAAM-Sports）分量表。

荟萃分析表明慢性的踝关节不稳定锻炼治疗可明显改善自我报告的踝关节功能。初步分析显示，在 FA2= 68%），但进一步的分组调查表明，干预持续时间是一个关键因素--干预持续时间超过四周的项目与干预持续时间较短的项目相比，能产生更一致、更优越的改善效果。 与时间较短的干预相比，持续时间超过四周的干预项目能产生更稳定、更优越的改善效果。 详细结果和分组分析见图 3。

元分析结果--动态平衡（SEBT）

11 项研究评估了对慢性的踝关节不稳定患者动态平衡的影响。通过八个方向的星形激越平衡测试（SEBT），评估了慢性的踝关节不稳定患者进行运动对动态平衡的影响。

总体而言，运动疗法在大多数 SEBT 方向上都有显著改善，这表明此类方案能有效增强平衡控制和姿势稳定性。然而，在前外侧和侧面方向也没有发现明显差异。有趣的是，出于灵敏度分析的目的删除两项研究后，SEBT 前内侧方向的结果变得不显著。

虽然不同研究之间存在高度异质性，但运动疗法的益处仍然一致，尤其是在前内侧、后内侧和后外侧方向。灵敏度分析证实，即使排除了个别研究，其积极效应仍持续性存在。

为研究异质性的来源，还进行了进一步的亚组和元回归分析。定义了三个亚组：干预持续时间(<或>4周）、 运动类型(本体感觉、强化、神经肌肉激活或关节松动）和活动度（关节松动）。国家. 详细结果和亚组比较见图 4。

元回归和分组分析结果

我们进行了元回归分析，以探索研究间差异的潜在来源。没有发现明显的亚组差异（P > 0.05），表明观察到的异质性不是由国家、干预持续时间或运动类型等研究层面的因素造成的。由于大多数研究来自美国，因此基于国家的比较被认为意义不大。

分组分析侧重于 干预持续时间和 运动类型. 研究指标表明 持续时间超过四周的项目与时间较短的干预相比，持续时间超过四周的项目对动态平衡（SEBT A、PL 和 PM）的改善更稳定、更显著。较短的项目（≤4 周）仅对 SEBT PM 和 PL 方向有益处。

总体而言，这些结果表明 更有效但由于仍存在异质性，应谨慎解释这些结果。

干预期分组灵敏度分析

由于亚组分析仍显示出较高的异质性，因此进行了灵敏度分析，每次剔除一项研究。结果表明，剔除某些研究后，异质性大幅下降，甚至消失。具体来说，剔除 Cruz-Diaz et al. (Cruz-Diaz等人（2014）的研究消除了SEBT-PL的变异性（≤4

周）的异质性，而除去 Chang et al. (2021）对 SEBT-A 和 SEBT-PL（>4 周）也做了同样的处理。排除 Lapanantasin et al. (2022）减少了 SEBT-PM 和 SEBT-PL 的异质性（≤4 周），而去除 Reyes 等人则消除了 SEBT-PM 的异质性（>4 周）。

运动类型分组分析

力量训练能明显提高SEBT在后内侧和后外侧方向的表现，而本体感觉训练也能产生类似的效果。关节松动可改善前、后内侧和后外侧方向的平衡。

神经肌肉激活训练，如全身振动训练，可带来适度的改善，尤其是在 PL 方向上，但不同研究的结果不太一致。知觉训练也显著提高了 SEBT-PM 和 SEBT-PL 的能力

灵敏度分析表明，剔除某些研究（尤其是Chang等人和Lapanantasin等人的研究）可降低异质性，但不会改变总体结论。这表明，虽然运动类型会导致变异，但总体结论仍然是可靠的。然而，由于证据不一致，神经肌肉激活对 SEBT 结果的影响应谨慎解读。

运动疗法的有效性验证

为了比较不同运动类型的相对效果，以控制组作为共同参照进行了间接比较。对包括 SEBT-A、SEBT-PM 和 SEBT-PL 在内的研究进行了间接比较。累积排名曲线下表面和成对比较森林图显示在图 5 中，并将在 "和我聊聊书呆子 "部分中进一步讨论。

结果如图 5 所示：

对于 SEBT-A（前方向）, 关节松动活动度最有效，其次是 力量训练与控制组相比，两者均有明显改善。
对于 SEBT-PM（后内侧方向）, 力量训练和 本体感觉训练所取得的进步最大，明显优于其他运动类型。
对于 SEBT-PL（后外侧方向）, 力量训练再次显示出最佳结果，其次是本体感觉和神经肌肉训练。 本体感觉和 神经肌肉训练。

总之，这些研究结果表明，关节松动对改善慢性的踝关节不稳定患者的前平衡最有效，而力量和本体感觉训练对改善患者的后平衡稳定性最有益。

出版偏差与证据质量

对 SEBT 结果进行了漏斗图分析（见图 6）。漏斗图显示了大致对称的分布，表明发表偏倚极小。

采用 GRADE 方法（见表 4），所有结果的总体证据质量均被评为较低至很低，主要原因是研究之间的异质性较高且样本量较小。

问题与思考

作者未说明纳入研究中如何定义慢性的踝关节不稳定（CAI）。未对CAI诊断所需的慢性的或临床特征等标准进行描述，这可能导致参与者特征的异质性并影响结果。

虽然 FAAM 和 SEBT 是评估 CAI 患者功能改善情况的重要工具，但它们可能并不能完全反映运动治疗慢性踝关节不稳的总体效果。运动对慢性的踝关节不稳定的治疗效果. 如果纳入力量或踝关节扭伤复发率等结果，就能更全面地反映长期疗效。报告复发的几率比也可以加强对运动效果的解释。总体而言，评估康复成功率的范围感觉有些有限。

关于运动方式的比较，孤立的干预措施（如力量、神经肌肉或本体感觉训练）是否能反思真实世界的临床实践还有待商榷。这些要素往往是综合的，而不是独立应用的。未来的研究应侧重于结构化、个性化的康复计划，这些计划应针对特异性缺陷并遵循客观主导的进展，而不是将单一运动类型与通用方案进行比较。

最后，本荟萃分析在方法论上的一个局限在于其设计：由于控制组没有接受干预，因此参与者和评估者不能被蒙蔽，这就带来了潜在的绩效和检测偏差。

跟我聊书呆子

在图 3 和图 4 中，森林图乍看之下可能会稍有误导，因为大多数绿色方框（代表每项研究的平均差异）都位于 "倾向于无干预 "一侧。不过，这并不表明在 FAAM-S 或 SEBT 结果方面没有干预措施更优。这种明显的逆转可能是由于平均差的计算方式造成的--使用公式（干预组平均值-控制组平均值）。结果，正值代表运动组的改善幅度更大，尽管它们显示在图表的 "倾向于无干预 "一侧。

为了比较不同的运动干预措施，作者使用了累积排名曲线下表面（SUCRA）分析法。这种方法通常应用于网络荟萃分析中，根据其相对疗效对几种干预措施进行排序，即使并非所有干预措施都在单个研究中进行了直接比较。图 5 中显示的 SUCRA 值代表了某项治疗属于最有效方案的概率，区域越大表示效果越好。这种方法有助于直观地了解在所有可用证据中，哪种运动类型对 SEBT-A、SEBT-PM 和 SEBT-PL 结果的效果最好。

在显示 SEBT-A 结果的面板 A 中，SUCRA 图（左）和成对比较森林图（右）共同说明了每种锻炼类型的相对效果。 SUCRA曲线表明，关节松动是改善SEBT-A评分最有效的干预措施的概率最高，其次是力量训练，而神经肌肉激活、本体感觉训练和控制则排名靠后。在森林图中，平均差异（MD）为正数表示第一种干预方法的 SEBT-A 值高于第二种干预方法，而 MD 为负数则表示第二种干预方法更有优势。信心区间（CI）不越零表示差异具有统计学意义。例如，关节松动对比本体感觉训练（MD = +8.58，95% CI： 2.16-15.00）明显有利于关节松动，证实其疗效更优。相比之下，神经肌肉激活 vs 力量训练（MD =-1.02，95% CI：-4.57-2.54）显示这两种干预措施之间没有显著差异。

回家信息

运动疗法是有效的。 结构化锻炼计划能明显改善慢性的踝关节不稳定（CAI）患者的自我报告功能（FAAM）和动态平衡（SEBT），证实了其在康复中的核心作用。
项目持续时间很重要。 干预持续时间 超过四周会产生更大、更持续的改善，尤其是在 后平衡方向的改善更大、更一致。(后内侧和后外侧）。
运动类型影响结果。
- 力量和本体感觉训练对增强后稳定性最有效。
- 关节松动活动度对 前平衡的卓越效果.
结合，不要孤立。 在临床实践中，整合多种运动成分--力量、本体感觉、神经肌肉控制和关节松动--可能会产生最大的功能效益。
证据质量低至很低主要是由于样本较少和方法学上的差异，但研究结果的总体方向强烈支持 激活康复而不是不采取干预措施。