以运动为基础的跌倒预防以及哪些人可能从中受益

导言

以运动为基础的跌倒预防已被广泛接受，并被推荐用于避免老年人跌倒。科克伦审查 Sherrington et al. (2020) 研究发现，运动能使居住在社区的老年人跌倒率降低 23%。这一点尤为重要，因为跌倒是导致功能迅速衰退的一个主要风险，会大大降低存活风险（Vincent 等人）。 2024). 有建议指出，骨折后应尽早进行康复治疗，以尽量减少不良影响，但预防跌倒对个人的影响更大。为了有效地开展预防跌倒的运动训练，我们应该更好地了解哪些人可能从中受益最多，以便有效地对症下药。然而，关于哪些人可以从运动预防跌倒计划中受益的问题，还没有进行过广泛的研究。因此，本研究对基线步态速度是否会影响旨在预防该人群跌倒的锻炼计划的效果提出了质疑。

方法

这项研究是对Liu-Ambrose等人于2019年发表的一项为期12个月的随机对照试验（RCT）进行的二次分析，研究对象包括70岁及以上、在过去一年中发生过非同步性跌倒的社区居民。他们是从加拿大温哥华的一家预防跌倒诊所招募来的。

他们在预防跌倒诊所接受了跌倒风险评估，包括由一名老年病学专家根据《美国老年病学会跌倒预防指南》进行的体检和治疗。这种方法遵循以下算法，在本研究中被称为标准护理路径，可包括药物调整、生活方式建议，以及根据需要转介给其他医护人员。

通过运动预防跌倒 — 来自 Rice 等人，《物理治疗学》（Phys Ther. (2025)

合格候选人的筛选标准是：生理特征评估得分比年龄正常值高出至少 1 个标准差，或定时起床和走动测试得分超过 15 秒，或在过去一年中有过 2 次或 2 次以上非同步跌倒史，则未来跌倒的风险较高。此外，他们的认知能力必须正常，迷你精神状态检查的得分至少为 24/30 分，而且根据老年病学专家的意见，他们的预期寿命至少为 1 年。他们必须能够行走 3 米以上。

有神经退行性疾病、痴呆、中风或颈动脉敏感（晕厥跌倒）病史的患者被排除在外。

最初的 RCT 将参与者随机分配到上述标准护理或以运动为基础的跌倒预防计划中。该锻炼计划包括 5 个难度循序渐进的强化练习：

膝关节伸肌（4 级）
膝关节屈肌（4 级）
髋外展肌（4 级）
踝关节跖屈肌（2 级）
踝关节背屈（2 级）

有几种循序渐进的平衡再训练练习：

膝盖弯曲（4 级）
后退行走（2 级）
行走和转身（2 级）
侧向行走（2 级）
脚尖行走（2 级）
脚跟向后走（1 级）
坐立（4 级）

理疗师在参与者家中开出了这些运动处方。参与者会收到一本干预手册，手册中介绍了各种练习，并配有袖口砝码，以便随着时间的推移逐步提高练习难度。

初次访问后，参与者被要求每周完成 3 次练习，每次约 30 分钟。首次访问后，理疗师每两周来访 3 次，以监测练习的执行情况，并在可能的情况下推进练习。最后第五次探访安排在 6 个月时进行。除了执行以运动为基础的预防跌倒计划，参与者还被鼓励每周至少步行两次，每次 30 分钟。

基线测量结果如下

使用蒙特利尔认知评估（0-30 分，分数越高表示表现越好）进行总体认知评估
功能性合并症指数（0-18，分数越高表示合并症越多
独立生活技能，由 Lawton 和 Brody 日常生活活动工具量表（0-8 分，分数越高表示独立性越强）进行评估
情绪，采用 15 项老年抑郁量表（0-15 分，5 分或 5 分以下代表情绪正常）
舒适步速，通过 4 米步行测试进行评估，即参与者从完全停止开始，沿着一条标有 4 米的线行走。根据《世界老年人跌倒预防和管理指南》，他们的时间被转换成速度（米/秒），并分为慢速（≤ 80 米/秒）和正常（> 80 米/秒）两类。

主要结果是 12 个月内自我报告的跌倒率，由每月跌倒日历记录。次要结果测量身体和认知功能，包括短期体能测试 (SPPB)、定时上下楼测试和数字符号替换测试 (DSST)。

SPPB 测评平衡和移动能力，包括静态平衡测试、5 次坐立测试和 4 米步行测试。分数范围为 0 到 12 分，分数越低，预示着未来的行动能力越差。
定时起立行走测试测量的是机能活动能力，时间越长表示能力越差
认知功能由 DSST 测定。参与者会看到一个符号和相应数字的图例，他们必须在一系列空白数字上标注正确的相应符号。分数范围为 0-84，分数越高，表示表现越好。研究表明，低性能可预测严重的行动残疾和随后的跌倒。戴维斯等人 (2017).

这项研究的主要目的是评估干预措施对后续跌倒的影响，并确定缓慢步速或正常步速是否会影响干预效果。研究还探讨了某人的基线步速是否会改变运动对跌倒率差异的影响。

成果

344 名参与者参与了这项研究，他们被随机分为标准护理组和运动组。他们的基线特征如下。

134 名参与者被归类为基线步速较慢，210 名参与者的基线步速正常。步速较慢的参与者在基线特征方面没有组间差异。标准护理组步速正常者的年龄（平均=81.31 岁；标准差=5.76 岁）大于运动干预组（平均=79.70 岁；标准差=5.69 岁）（P =.04）。

按基线步速分层对跌倒率的影响

主要的研究发现，与接受老年病医生提供的常规护理的人相比，随机接受运动预防计划的人随后跌倒的比例有所降低。目前的分析重点是基线步速对观察到的减少跌倒的改善效果的影响。 6 个月后，发现基线步速较慢者的事故发生率（IRR）为 0.56，而基线步速正常者的事故发生率（IRR）为 0.88。这意味着，在基线步速较慢的人群中，运动干预将跌倒率大幅降低了 44%。这种影响在 12 个月后消失。

对于基线步速正常的人来说，干预对跌倒率没有明显影响。

每人每年的下降率

锻炼组在 6 个月后的跌倒率为每人每年 0.46 次，而标准护理组为每人每年 0.79 次。 12 个月后，两组的跌倒率均有所上升，运动组和标准护理组的跌倒率分别为每人每年 1.81 次和 2.95 次。

在对基线步速的影响进行研究时发现，与标准护理组相比，在6个月（估计平均差异=-0.33次跌倒/人/年；95% CI=-0.60至-0.06；P=.02）和12个月（估计平均差异=-1.14次跌倒/人/年；95% CI=-2.16至-0.12；P=.03）时，基线步速较慢人群的跌倒率明显降低。

在步速正常的参与者中，运动干预组和标准护理组的跌倒发生率在 6 个月（IRR=0.88；95% CI=0.55-1.38；P =.57）和 12 个月（IRR=0.67；95% CI=0.44-1.02；P =.06）时没有明显差异。

累计跌倒次数

与运动组相比，标准护理组在 12 个月内的累计跌倒次数更高。这种差异与基线步速状态无关。令人惊讶的是，那些在基线时步速较慢的人在随机加入运动组后，12 个月时的累计跌倒次数最少。

探索性次要结果与主要分析中观察到的改善结果一致：

6 个月后，运动组的 "定时起立和前进测试 "得分更快，表明步行速度更快
12 个月后，运动干预组的 DSST 表现更好，表明认知处理速度有所提高
基线步速正常的小组在完成干预后没有发现差异

问题与思考

这些参与者是从专业护理机构招募的，这可能对常规物理治疗实践有重要影响。他们接受了老年病学专家的诊治，并接受了医疗条件、药物、视力、神经功能、精神状态、心血管和自主神经功能等方面的筛查。请注意，如果患者在就诊前没有看过专科医生，您应该对其进行这些项目的检查。理想的做法是与患者的全科医生建立密切的合作关系，因为有跌倒风险的老年人可以在多学科的层面上得到更好的管理。

慢节奏者和正常节奏者在坚持运动预防跌倒干预方面似乎没有差异。因此，作者得出结论认为，这种干预对慢步和正常步调的人都是可行的。但值得注意的是，据报告，坚持治疗的比例约为 50%，也就是说，平均只有一半的规定疗程得到了完成。由于每月只需要 12 节课（每周 3 节课），因此，如果有更好的监督和指导，观察到的益处可能会增加。

我们还应该注意到，这些人是通过邮寄月历或打电话的方式来报告他们是否坚持了以运动为基础的预防跌倒计划。这里可能会出现可取性偏差，即受访者在回答问题时倾向于采用他人会喜欢的方式。例如，他们可能会多报坚持锻炼的情况。当然，回忆偏差也可能起到一定作用，尤其是在回顾他们整整一个月的坚持情况时。应优先考虑提高坚持率的方法，以有效激励参与者完成预防跌倒计划，因为所观察到的效果可能还有很大的改进空间。

这项研究的局限性在于，将步速分为慢速和正常步速并非基于年龄匹配的常模值，而是基于 0.80 米/秒的固定临界值。老年人的速度会有所下降，但在比较每个人的相同阈值时，这可能会导致分类错误。虽然这一分界线是根据《世界老年人跌倒预防和管理指南》的建议确定的，但这也是需要考虑的问题。卡索维奇等人 (2021) 确定了老年人每个年龄段的标准值，发现只有少数样本的步速低于 0.80 米/秒。事实上，他们可能招募了更多身体健康的参与者，因为他们是从萨格勒布市老年人体育娱乐协会招募的，但标准值显示，将步速约为 0.9 的 70 岁以上的人归类为快步走者并不一定，因为他们的标准值也显示步速约为 1.0 以上。使用 0.80 米/秒的临界值可以作为增加跌倒风险的重要指标，但要将个人与其正常参照组进行比较，并力求在康复训练中达到高于此处用于分析的 0.80 米/秒的推荐临界值。

跟我说说书呆子的事

由于男性和女性的跌倒率不同，因此随机化按性别进行了分层，但步速测量不考虑性别因素。我建议使用标准值来比较病人的个体水平，而不是群体水平。

基线差异显著：步速正常组的平均年龄更小，体能表现评分（SPPB 和定时上下楼）更好，认知功能更强，合并症更少，独立性更好。虽然次要结果已根据这些基线差异进行了校正，但主要分析结果并未进行校正。这意味着，这些特征中任何预先存在的差异都有可能影响观察到的组间跌倒率差异。因此，这是本研究的一大局限。虽然该研究强调慢步速组在 6 个月后跌倒率明显降低，但这种影响仍有可能与各组之间的基线差异有关，而不仅仅是干预措施。但二次分析确实将线性混合模型中的基线差异作为协变量，并支持了一次分析的结果，为研究结果增加了另一层理解。

步速缓慢和步速正常的参与者在辍学率上没有差异，这表明以运动为基础的跌倒预防计划是可行的。

问题是，更好地坚持治疗能否进一步提高所观察到的风险降低效果。如果是这样，建议进行更密切的监测和指导，尤其是对那些步速已经很慢的人。同样，对于步速较慢但尚未跌倒的老年人，应提供预防跌倒的咨询，并建议他们参加体育活动和锻炼（初级预防）。此外，12 个月后风险降低的情况消失，这可能表明，要保持跌倒风险降低的显著改善，持续不断的干预是合适的。

由于本研究是一项二次分析，因此没有为研究问题提供足够的支持。现在应该在一项主要分析 RCT 中更严格地检验这里观察到的结果。没有对多重结果进行校正，这一点应纳入今后的研究中。

带回的信息

以运动为基础的跌倒预防可大大降低跌倒风险。结果表明，基线步速对这一干预计划的效果有显著的调节作用。这表明，在短期内（6 个月），如果老年人的步速较慢（≤ 0.80 米/秒），那么已经发生过跌倒的老年人会从这种运动干预中获益更多。这种效果在 12 个月后消失，表明可能需要继续进行干预。探索性二次分析表明，在降低跌倒风险的同时，基线步速较慢者的功能活动能力（定时起立和前进）和认知功能（DSST）也得到了改善。跌倒过且步速较慢的老年人应该有机会接受以运动为基础的跌倒预防干预措施，并应优先考虑降低其后续跌倒和相关健康状况下降的风险。