肩袖修复术后早期锻炼还是延迟锻炼？

导言

肩袖（RC）撕裂的发病率在第五个十年中约为 11-13%，在第八个十年中高达 80%。然而，在第五个十年中，只有 50%的流泪患者会出现症状。建议对超过肌腱横向或纵向面积 50%的全层和/或部分厚度撕裂进行手术修复。生物力学研究建议术后尽早固定（4-6 周），以避免肌腱和骨骼之间形成间隙。临床研究表明，如果术后立即开始早期被动运动，3-6 个月后的活动度会增加，同时不会增加回缩。有证据表明，早期积极动员可能会导致更高的再撕裂率。然而，可供借鉴的文献并不多。本研究假设，与接受被动运动疗法或常规护理（UC）的患者相比，接受为期 12 周的渐进式主动运动疗法（PR）的患者在改善肩部功能、减轻疼痛和提高生活质量方面将获益更多。让我们深入了解一下。

方法

这项由两个中心的结果评估者盲法 RCT 研究招募了至少 18 岁、临床诊断为创伤性全厚 RC 撕裂的患者，涉及冈上肌。经外科医生围手术期确认为全厚冈上肌撕裂的患者被纳入其中并进行随机分组。曾接受过肩部手术、肩关节 OA、类风湿性关节炎或肩关节周围坏死的患者除外。

PR 组在第 2 周开始主动辅助练习，而 UC 组在第 4 周开始。 PR 组每周三次，UC 组每周一次，两者都辅以每日家庭锻炼。在第 6-12 周，两组均在理疗师的监督下进行每周两次的运动疗法。根据肩关节功能的不同水平，并针对每位患者的具体情况，进行循序渐进的锻炼。具体的动员计划如下

表 1 肩袖修复后早期活动肩 — 来自 AJSM, Kjær et al 2021

主要结果是术后 12 周的西安大略肩袖指数（WORC）。该问卷调查疼痛、功能活动水平和与健康相关的生活质量。次要测量指标为 6 周和 1 年后的 WORC。在 6 周、12 周和 1 年时采取的其他措施包括 DASH、GRS、NPRS、主动和被动 ROM 以及 MVIC。干预措施的坚持情况通过运动日志进行测量。

成果

先验样本量计算显示，总共需要 82 名患者。作者的目标是总共 100 名患者，以考虑到辍学的情况。所有术后检查人员都对组别分配进行了盲测，一名外部统计顾问对主要结果数据进行了盲测分析。各组基线值相似。外伤与手术之间的间隔时间为 3 至 28 周。一半进行了关节镜修复，一半进行了三角肌劈裂修复（开放式）。

各组在 WORC 评分方面没有明显差异。此外，在任何次要结果测量中均未发现组间差异。尽管如此，两组患者的临床表现均有所改善。各组之间的再撕裂率没有差异。

图 2 肩袖修复后的早期活动肩 — 来自 AJSM, Kjær et al 2021

问题与思考

这是一项高度务实的研究，我们非常喜欢。您可以轻松地将其应用到日常练习中。研究人员指出，他们的研究结果与之前发表的文献在某种程度上是一致的。他们承认，组间载荷的差异可能不足以产生有意义的变化。

有一点没有测量到，但值得注意的是，早期负荷组的患者可能对在日常生活中使用肩部更有信心。这需要进行额外的研究调查。

不是每个人都想听这个，但是......病人在最初几周需要理疗吗？如果我们只见他们一次，对他们进行教育，解释自我动员练习，并确保他们有任何问题时可以联系我们，会怎么样？从成本效益的角度来看，这对医疗保健系统来说可能非常有趣。我并不是说这样做没有优劣之分，只是想大声说出来--不遗余力。

跟我说说书呆子

这是一项相当不错的研究。他们提出了一个简单的问题--本应如此--围绕这个问题开展研究，并得到了答案。他们的方法还不错，使用外部统计顾问的做法也值得称赞。统计工作很难，我们需要专业人士。

一些局限性显而易见。一是明显的注意力偏差。 PR 组患者看理疗师的次数是 UC 组的三倍。人们会认为这将导致主观结果测量的非特异性效应增强，但这并没有导致假阳性，因为没有发现任何差异。临床医生与患者之间的频繁接触甚至可能会提高患者的依从性，但即使在这方面也没有发现差异。另一个限制因素是次要结果测量的巨大负荷。这通常会导致随机噪声的增加，并在统计上产生显著影响。举例来说，6 周时的活动性肩胛骨切除术在统计学上有利于 PR 组。由于许多结果测量的假阳性率很高，类似这样的结果可能会被公然忽视。如果再挑剔一点，人们可能会说，研究人员收集到的患者人数恰好达到了他们预期的统计能力，这实在是太巧合了。我不想指责任何人，这可能真的是一个巧合。

肩袖修复后可能不需要早期主动加载，但仍需一如既往地开展更多研究。