早期前交叉韧带重建能保护半月板吗？

导言

越来越多的证据表明，保守治疗前交叉韧带撕裂与早期前交叉韧带重建同样有效。多年来，前交叉韧带重建一直被视为运动员康复的重要步骤。如今，越来越多的研究表明，前交叉韧带撕裂具有自然愈合能力。最近对 KANON 试验进行的二次分析甚至表明，对愈合的前交叉韧带进行保守治疗后，临床疗效更好。还有人推测，前交叉韧带撕裂会导致膝关节持续不稳定，从而可能导致半月板撕裂。半月板撕裂是不可取的，因为会增加晚年患膝关节骨性关节炎的风险。因此，他的研究试图回答早期前交叉韧带重建是否能保护半月板免受新的撕裂。

方法

COMPARE 试验的数据用于确定早期前交叉韧带重建是否能保护半月板，防止出现新的撕裂。在这项大型 COMPARE 试验中，年龄在 18 岁至 65 岁之间的前交叉韧带急性断裂患者被纳入其中。他们被随机分配接受早期前交叉韧带重建或康复治疗，然后在三个月的初级非手术治疗后选择延迟前交叉韧带重建。这项研究结果发现，接受早期手术重建的患者在两年的随访中对症状、膝关节功能和参加运动能力的感受都有所改善。但作者强调，这一发现的临床意义尚不明确，因为随机分到康复组的患者中有一半不需要手术重建。

这项二次分析的目的是研究早期进行前交叉韧带重建的人是否会降低日后进行半月板重建的风险。这被用作确定新半月板损伤风险的替代物。

那么，让我们来比较一下结果如何。

成果

总共有 167 名患有 ACL 撕裂的人被纳入研究。其中 85 人接受了早期 ACL 重建，而 82 人接受了保守治疗并可选择延迟重建。基线特征显示出可比较的群体。

早期前交叉韧带重建能否保护半月板 — 摘自：van der Graaff 等人，Br J Sports Med. (2023)

一些患者的前十字韧带基线撕裂处旁有半月板撕裂。同样，这也是在两组中平均分配的。

当观察 2 年随访期间是否需要进行半月板手术时，早期 ACL 重建组和康复组分别有 29% 和 21% 的患者需要进行半月板手术。这导致风险比不显著，为 0.67（95% CI 0.40 至 1.12），这意味着早期 ACL 重建并不能比可选延迟 ACL 重建的康复更好地保护半月板。此外，在 ACL 重建之后，在两个治疗组中，除了在 ACL 重建期间看到的已经受损的区域之外，其他部分的半月板均未进行新的半月板手术。这意味着没有发生新的半月板病变。

问题与思考

但还不止这些。根据作者的报告，在早期前交叉韧带重建中进行了 23 例半月板手术，占 28%（23/82）。康复后，在 41 名接受前交叉韧带延迟重建的患者中，有 13 人接受了半月板手术。这相当于 13/41=32%。在没有接受前交叉韧带撕裂手术的 41 人中，有 4 人接受了半月板手术，因此 4/41= 10%。快速阅读这篇文章，你会认为康复组中的人有 32%+10%=42% 的几率需要进行半月板手术。不过，如果计算一下接受半月板手术的人数比例，就会得出另一个结果。那么，在康复组中，82 人中有 17 人（4+13）需要进行半月板手术，占总人数的 20%。由此可见，关注绝对数字的重要性。虽然乍一看，你会认为康复组进行的半月板手术更多，但总的数字却表明情况并非如此。

保守派的干预包括什么？

该试验的保守治疗组包括按照荷兰前交叉韧带指南进行为期 3 个月的物理治疗。练习的重点是平衡和本体感觉。不过，该准则已于 2012 年生效。从那时起，前交叉韧带的康复工作就向前迈进了一步。查看 Bart Dingenen 的网络研讨会，了解有关前交叉韧带损伤康复的更多信息。

我怎么知道我的前交叉韧带撕裂会自愈？

Filbay 等人的研究发现，约 50%的前交叉韧带撕裂可自然愈合。 (2023). 但这也意味着，另一半患者的前交叉韧带撕裂没有自发愈合。在这项研究中，可选延迟前交叉韧带重建组中有一半的患者接受了前交叉韧带重建。这是仅仅基于前交叉韧带撕裂不愈合，还是基于患者的结果和偏好？作者指出，如果在接受至少 3 个月的监督理疗后出现持续性不稳定，或在这段时间后仍未达到理想的活动水平，则可以进行理疗。但我们不知道他们的前交叉韧带在核磁共振成像上是什么样子。

什么情况下我更有可能无法从十字韧带重建中获益？

Kaarre 等人最近的研究发现 (2023)发现，在 16000 多人中，有 44% 的人未能在 KOOS 运动/娱乐和生活质量分量表上实现最小重要变化。他们发现，前交叉韧带重建 1 年后，年龄较小的患者、女性以及在这 2 个 KOOS 分量表上基线得分较高的患者达不到最小重要变化的几率较高。此外，软骨损伤也与无法实现最小重要改变的几率较高有关。

女性和男性的结果有差异吗？那么年龄又如何呢？

是的，根据 Kaarre 等人的研究。 (2023). 不过，这也可能受到所采用的康复策略不同以及自我效能和社会心理障碍不同的影响。年龄较小的患者达不到 "最小重要改变 "的几率更高。这可能是因为他们对膝关节的要求可能高于老年患者，而老年患者对前交叉韧带重建后膝关节功能的期望值可能较低。

前交叉韧带重建无用：KOOS 运动/康复和 QoL 未达到最小重要变化的相关风险因素 — 从： Kaarre 等人，Br J Sports Med。 (2023)

跟我说说书呆子的事

这些发现与 KANON 试验等其他大型试验不同。该试验发现，随机接受康复治疗加可选 ACL 重建治疗的患者 5 年后内侧半月板撕裂的风险增加（但 2 年后没有增加）。这可以通过以下事实来解释：在 KANON 试验中，部分手术是按单个半月板计算的，因此内侧和外侧半月板的半月板手术被计算了两次。而且还因为后续跟踪时间较长。随着时间的推移，膝盖可能会发生更多的创伤事件，这可能会导致半月板撕裂随着时间的推移而出现症状。