桡骨远端骨折康复

导言

桡骨远端骨折是老年人跌倒时常见的并发症。据预测，未来几年的发病率还会上升。目前，还没有以证据为基础的康复干预措施，这令人吃惊，因为桡骨远端骨折的发病率预计在未来几年还会增加。如果选择闭合复位，通常会在石膏固定后进行物理治疗或自我锻炼。以往关于桡骨远端骨折康复的研究结果不一，因此需要进行长期的比较研究。里德等人在 2020 年的研究中发现，在锻炼和建议的基础上增加随动移动，可以加快上举移动能力的恢复。这与Wakefield和Watt于 2000 年发表的较早研究结果相矛盾，后者对物理治疗的必要性提出了质疑。因此，本研究希望了解桡骨远端骨折石膏固定后的最佳康复方法，比较由锻炼和活动技巧组成的指导物理治疗是否优于由自我锻炼组成的家庭锻炼计划。

方法

本研究旨在确定，对于 60 岁以上的桡骨远端骨折患者，在改善功能和缓解疼痛方面，有指导的物理治疗是否比家庭锻炼计划更有效。

设计与环境： 这项研究是在智利圣地亚哥的圣博尔哈-阿里亚兰临床医院进行的单盲随机对照试验。试验获得了伦理批准，并进行了前瞻性登记。

与会者： 该研究包括 74 名 60 岁以上的 A3 型关节外多段桡骨远端骨折患者。排除标准包括任何桡骨远端骨折复位/固定手术、石膏取出后的并发症（如 CRPS）或认知障碍。

干预措施： 参与者被随机分配到两组：

监督物理治疗小组：这些参与者接受了为期 6 周的指导课程，包括腕部和手部的主动锻炼、关节活动和运动技能训练，每周两次。
家庭锻炼计划小组：这些人接受了 6 周的家庭锻炼指导，重点是减轻疼痛、被动锻炼和动态肌肉锻炼。

监督理疗组参加了为期 6 周的结构化计划，每周两次，每次 12 节课。每节课都由几个部分组成，旨在改善腕部和手部功能，减轻疼痛，提高整体活动能力。

每次训练的第一部分是在 34°C 的漩涡中进行 15 分钟的腕部和手部主动运动。温水有助于增加关节的活动度，减轻僵硬感，为随后的干预措施做好关节和肌肉的准备。
在漩涡运动之后，患者接受了关节活动技术。在最初的两周里，采用了梅特兰技术（二级或三级）。这种技术每秒一个循环，持续一分钟，旨在改善关节活动度和减轻疼痛。在剩下的四个星期里，采用了卡尔特伯恩法，包括持续的 I 级滑行移动。这些活动是在桡骨远端稳定在中立位的情况下，从前后和前后方向进行的，以保持关节的完整性并增强活动度。
此外，每节课还包括运动技能训练，以改善手部功能和协调性。这些练习包括带有视觉压力生物反馈的控制性握力练习、侧重于第一骨间间隙精确度的反向投掷飞镖练习以及肩胛骨回缩练习。为了防止疼痛和肌肉疲劳，患者在进行这些锻炼时，要进行短时间、低强度的重复练习，每次练习完成 8-10 次，每次任务保持 5 秒钟，两次任务之间休息 10-30 秒钟。

家庭锻炼计划组采用为期 6 周的方案，每天在家进行锻炼。最初，每位患者都与理疗师预约了时间，理疗师为他们提供了详细的练习指导。该计划分为三个阶段，每个阶段的时间约为两周。

在最初的两周里，练习以减轻疼痛和控制水肿为主。患者进行一些轻柔的活动，如手指伸展和展开练习、握力练习、前臂伸展以及肘部弯曲和伸展。他们还对手臂进行了外展/内收和外旋/内旋，以保持肩部的活动度。
在第三周和第四周，重点转移到无阻力的早期主动运动，继续之前介绍的手指和握力练习，并加入前臂、肘部和手臂运动，以进一步增强关节活动度和力量。
最后两周则进行轻阻力的动态肌肉锻炼，以增强力量，改善手腕和手部的功能使用。患者继续进行先前的练习，同时逐渐增加强度。

每次家庭锻炼持续一小时，患者应每天进行锻炼。理疗师通过每周电话联系，检查锻炼的频率和剂量，从而监督患者是否坚持锻炼。

结果测量： 主要结果是使用患者评分腕部评估（PRWE）对腕部和手部功能进行评估。 100 分代表功能最差，0 分代表无残疾。最小临床意义差异 (MCID) 为 15 分。次要结果包括疼痛强度（VAS）、握力和腕关节屈伸活动范围。

成果

与居家锻炼组相比，监督理疗组在 6 周和 1 年后的腕关节功能改善明显更大。 2 年后，差异有所缩小，显示出监督下物理治疗的效果略有改善。

桡骨远端骨折康复 — 来自 Gutiérrez-Espinoza 等人，《物理疗法》（2024 年）

次要结果：

疼痛强度： 两组均报告疼痛有所减轻，但物理治疗组在 6 周和 1 年后的疼痛减轻幅度更大。 2 年后，差异已微乎其微。
ROM： 监督理疗组在 6 周和 1 年后的腕关节屈伸改善幅度更大。这种效果在两年后逐渐减弱。
握力在为期两年的随访过程中，物理治疗督导组的握力保持了显著提高。

问题与思考

这项试验表明，有指导的桡骨远端骨折康复训练对于改善腕关节的短期（6 周）和中期（1 年）功能非常重要。在研究桡骨远端骨折的自然病史时，研究显示骨折一年后患者的活动范围和握力都会减小。 16%的人在 1 年后仍报告有疼痛感。有鉴于此，您就能理解在第一年改善功能结果和减少疼痛的重要性，这一点在接受物理治疗的干预组中得到了体现。

为什么在 2 年的长期随访中，有利于干预组的组间差异越来越小？就主要结果而言，家庭锻炼计划组的患者在 6 周后的得分达到了 45.9 分，而干预组的患者同时达到了 27.3 分。这导致组间差异很大，超过了 15 分的 MCID。不过，两组的基线分数均未提及。因此，我们无法断定各组之间在基线上是否存在巨大差异，以及这种差异是否导致了组间差异。也有可能是家庭锻炼组从基线到 6 周没有任何改善，导致了组间差异。因此，仍然存在一些疑问。由于论文中没有描述基线分数，因此需要明确各组的起始分数。对照组在试验开始时的得分可能比干预组差很多，这种不确定性应该考虑在内。

跟我说说书呆子的事

该研究进行了前瞻性注册，并根据 CONSORT 声明对干预措施进行了描述。两名外部评估人员和统计人员对组别分配设置了盲法，而实施干预的物理治疗师和参与者则没有设置盲法。对干预措施进行了标准化，以确保同组的所有患者接受相同的治疗。

这项研究强调，在桡骨远端骨折老年人的早期康复阶段，有必要制定有监督的物理治疗方案。重要的是，研究结果适用于接受非手术治疗的桡骨远端关节外骨折的老年人。样本的同质性，特别是排除了手术治疗的骨折，限制了对所有桡骨远端骨折患者的普适性。

长期随访结果显示，虽然监督下的物理治疗能在早期带来显著的益处，但随着时间的推移，这些优势会逐渐减弱。握力的持续改善表明，在监督干预下，特定功能的改善可能会持续更长时间。

这项研究为临床决策提供了宝贵的证据，主张在老年人桡骨远端骨折康复治疗中尽早进行有指导的物理治疗。

没有患者退出研究，这可能表明干预措施对入选患者是可行的。

带回家的信息

桡骨远端骨折石膏固定后的保守康复治疗在短期和长期内都更倾向于有指导的物理治疗。 2 年后，干预措施之间的差异逐渐消失，只有握力在干预组中仍有明显提高。这项研究强调了有指导的康复治疗对桡骨远端骨折老年患者获得最佳中短期功能疗效和疼痛缓解的重要性。家庭锻炼计划固然有益，但有监督的课程能在早期阶段带来更好的改善。不过，目前还不清楚主要结果的基线分数是多少，因此应考虑到这一局限性。