导言

尽管研究和临床指南取得了进展，但腰痛（LBP）仍是全球致残的主要原因。 腰痛的持续性反映了当前诊断和治疗学模式的局限性，因为腰痛涉及生物、心理和社会因素之间复杂的相互作用。

传统的病理解剖诊断往往无效，因为磁共振成像异常经常出现在无症状的人身上，很难将结构性发现与疼痛联系起来。 然而，较早的基于注射的诊断研究表明，确定特异性疼痛源--如椎间盘--是可能的。

椎间盘源性疼痛是由受损或功能障碍的椎间盘引起的，其机制包括椎间盘内部破坏和神经生长，目前这一概念已得到广泛支持。 它通常表现为非直线性、负荷敏感度疼痛。 尽管征兆性椎间盘造影术是诊断的金标准，但其有创性限制了其应用，因此需要可靠的无创临床指标。

其中一个指标就是中心化现象（CP）--疼痛在反复运动过程中向近端移动或消失，正如该指标所描述的那样 Physiotutor 文章 . CP对椎间盘源性疼痛显示出良好的诊断价值，但只能捕捉到其频谱的一部分，因为并非每位患者都会出现CP，但在反复运动后仍可得到极大改善。 一个相关的概念是方向偏好（DP），指的是即使没有集中化也能持续改善症状的特异性运动。 方向偏好测试在临床上很重要，但缺乏验证其诊断有效性的研究。

因此，本研究旨在

1. 评估方向偏好测试的有效性 方向偏好测试的有效性以椎间盘造影为参考标准，评估方向偏好测试的有效性，并与 CP 进行比较。
2. 为无方向偏好的患者制定临床诊断规则（CDR）。
3. 为无法进行重复运动测试的病例制定 CDR。

方法 

本研究是对一项前瞻性双盲诊断准确性研究 （Laslett et al.） 该研究遵循 STARD 报告指南。

与会者：

新奥尔良一家脊柱治疗中心（2001-2002 年）收治的慢性腰痛患者既接受了疼痛刺激椎间盘造影术（椎间盘源性疼痛诊断的金标准），又接受了麦肯锡机制治疗（MDT）物理治疗评估。 两次评估必须在三个月内进行，以尽量减少两次评估之间的临床变化。 参与者必须会说英语、提供同意书并保持检查者的盲目性。 两名物理治疗师--一名资深麦肯锡教师和一名认证临床医生--分别完成了全部评估的 93% 和 7%。 在这次重新分析中，病人的原始档案被转移到法国，双重输入新的数据库，并由第三位研究人员进行有效性验证。

指数测试（方向偏好--DP）：

方向偏好是指标测试，其定义是在单向重复运动测试中疼痛得到快速、持久、可逆、可重复性和可观察到的改善。 疼痛改善情况通过疼痛图和 0-100 分模拟量表进行记录。

• 快速：在一个疗程内观察到的变化。
• 持久性：保持到课程结束。
• 可逆：相反运动方向会加重症状。
• 可重复性：模式至少被观察到两次。

参与者被归类为 DP+如果他们符合核心标准（快速、持久和疼痛改善），则被归类为 DP+。 更严格的二次分析仅包括那些符合 所有五项标准. 无法完成测试的参与者被排除在外。

标准标准（光盘）：

如果出现以下情况，则认为椎间盘造影呈阳性（Disco+）：

1. 向可疑椎间盘注射可重复性疼痛，以及
2. 相邻控制椎间盘不产生疼痛。 这确保了特异性，并将假阳性率降至最低（<6%）。

盲法和数据处理

物理治疗师对所有成像、之前的注射和问卷数据（RMDQ、MZDI、MSPQ）均为盲测。 椎间盘造影和临床评估均独立进行。 所有患者数据均以安全方式保存，随后重新输入进行二次分析。

分析

研究人员首先使用定量数据的均值和标准差以及分类数据的百分比对研究对象（DP+/DP-、disco+/disco-、完整/不完整考试）进行了描述。

针对主要目标，他们计算了阳性似然比（LR+ 和 LR-）的灵敏度、特异性和似然比（LR-）。 方向偏好测试的敏感性、特异性和似然比（LR+ 和 LR-）。

对于次要目标，他们按照既定指南制定了临床诊断规则（CDR）。 最佳子集选择（BeSS）方法根据最低贝叶斯信息准则（BIC）确定最佳预测模型。 利用 ROC 曲线、曲线下面积（AUC）和尤登指数评估模型性能和最佳诊断阈值。

访问前调查问卷中的缺失数据采用平均估算法进行替换，同时排除临床检查结果缺失的病例。 统计显著性设定为 p < 0.05。

结果 

与会者

在 294 名就诊者中，有 216 人同意参加。 在排除（数据缺失、测试间隔时间过长以及无法进行运动测试）之后，81 名参与者至少完成了部分临床检查，64 名参与者完全完成了检查。

样本反映了慢性严重程度腰痛患者平均超过 45 个月的典型三级护理人群。 平均疼痛评分从 33.8/100（最佳）到 87.9/100（最差）不等。 受试者表现出高度受限（RMDQ = 19.1）、中度抑郁（MZDI = 32.4；48% 抑郁）和显著躯体化（MSPQ = 15.9；57%）。 超过一半（53%）的人使用阿片类药物，32%的人曾接受过脊柱手术（12.6%的人多次接受手术）。 大多数人属于社会经济地位较低的群体（70%以上为蓝领或低级白领）。

诊断亚组（DP+/DP-、disco+/disco-）之间没有人口统计学差异。 然而，完成全部临床检查的参与者报告的疼痛、残疾和抑郁程度明显低于仅完成部分检查的参与者，尽管躯体化、阿片类药物使用和手术史并无差异。

主要目的方向偏好测试显示出 灵敏度和特异性。和 高特异性通过椎间盘造影术确认的椎间盘源性疼痛。

• 对于符合 在 5 项 DP 标准中≥3 项的参与者:
  • 灵敏度： 0.45
  • 特异性： 0.91
  • 阳性似然比： 5.16
  • 阳性似然比： 0.60
• 对于完成 完成全部 5 项标准考试的学员:
  • 灵敏度： 0.48
  • 特异性： 0.94
  • 阳性似然比： 7.65
  • 阳性似然比： 0.56

相比之下，集中化现象表现出稍低的灵敏度（0.33-0.35），但特异性相似（0.91-0.94）。

次要目标 

第一个次要目标--为未表现出方向偏好的患者制定临床诊断规则（CDR）--未能实现，原因是数据集中包含所需解释变量完整数据的 DP 参与者太少。 此外，有几个变量每个类别都缺乏足够的观察数据，因此无法进行统计建模。

第二个次要目标旨在为无法进行重复运动测试的情况建立 CDR。 该分析包括 55 个完整病例（占样本的 53.4%）。 结果模型综合了几个临床特征，包括伸展运动范围受限、存在侧面移位、反复发作的疼痛模式且发作之间存在持续性疼痛、分散注意力测试阳性、Gaenslen's 测试阴性、弹簧测试阳性、弯腰、站立或行走时症状改善、随着时间进展症状恶化以及咳嗽引起的疼痛。 每个变量都对总分有贡献，为优化灵敏度和特异性而选择的临界值为 0.70。 然而，该模型的诊断性能较弱，ROC 曲线下面积为 0.57，灵敏度为 0.66，特异性为 0.52，阳性似然比为 1.38，而 LR- 为 0.66。 没有单个参数达到统计学意义。 

问题与思考 

过去二十年来，腰痛的物理治疗管理有了显著的发展。 因此，使用 2001-2002 年的数据可能会限制研究的相关性。 由于方向偏好测试和椎间盘造影之间有三个月的延迟期，而且没有提供评估的特异性时间信息，这进一步限制了该研究的方法。 系统回顾 表明，腰椎间盘突出症可在两到三个月内自发消退，这就对椎间盘致痛源的时间稳定性提出了疑问。 如果椎间盘造影术是在初次临床评估三个月后进行的，那么就很难确保两个时间点捕捉到的疼痛都源自相同的结构损伤。 在此期间，疝气部分吸收、肌张力改变、适应不良的运动行为或疼痛的认知情感驱动因素等变化可能会影响患者的症状特征和疼痛感知。

此外，本研究观察到的平均疼痛持续时间为 43.5 个月，这对认为持续性疼痛必然反映持续结构性病理学的观点提出了挑战。 慢性的疼痛--通常定义为持续三个月以上的疼痛--可能部分是由中枢敏化和神经可塑性变化引起的。 这让人怀疑以结构性伤害性疼痛为重点的椎间盘造影术是否有能力可靠地识别长期存在症状的人群中的主要疼痛发生器。 疼痛持续时间较长也可能有助于解释为什么本研究中发现的方向偏好患者相对较少。 因此，调查更急性患者的腰痛，其中伤害性疼痛因素更有可能解释患者的疼痛，可以提供有价值的额外见解。

在结构水平上，磁共振成像可能有助于鉴别与莫迪奇1型改变相关的椎间盘源性疼痛，尽管只有中等程度的阴性似然比，但却显示出较高的阳性似然比。 有趣的是，正如作者在讨论中提到的，莫迪克1型改变的患者通常对重复运动测试没有反应，因此很少被归类为具有方向偏好。 这表明，与莫迪克1型改变相关的椎间盘源性疼痛和方向偏好患者的椎间盘源性疼痛可能代表两种不同的临床表型。

跟我聊书呆子 

要了解这些研究结果，我们先来讨论一下什么是灵敏度和特异性。 两者都用百分比表示，越接近 100%，检验结果越好。 灵敏度是指检测能正确识别真正患有状况的患者的能力。 灵敏度高的检测很少漏检受影响的个体，这意味着它很少产生假阴性结果。 

另一方面 特异性 则反映了检测能正确识别未患病者的能力。 特异性高的试验很少产生假阳性，这意味着它很少将健康人标为患者。 

似然比（LRs）将灵敏度和特异性又向前推进了一步，帮助我们了解检测结果对患者个体的实际意义。 阳性似然比（LR+）告诉我们，与没有这种状况的人相比，有这种状况的人试验阳性的可能性要大得多；而阴性似然比（LR-）则告诉我们，试验结果为阴性的人有这种状况的可能性要小得多。 简单来说，阳性似然比有助于排除诊断（好的阳性似然比一般高于 5，最好高于 10），而阳性似然比有助于排除诊断（好的阳性似然比一般低于 0.3，最好低于 0.1）。 灵敏度和特异性描述的是测试的总体状况，而似然比则不同，它能让临床医生将患者的验前概率（测试前病情的可能性）与测试结果结合起来，估算验后概率，从而更清楚地了解患者的实际风险。

在本研究中，由于该测试具有较高的特异性（0.91），因此出现三种或三种以上方向偏好征兆的患者很可能患有椎间盘源性疼痛。 然而，灵敏度较低（0.45），这意味着许多实际患有椎间盘源性疼痛的患者可能无法通过该测试识别出来。 5.16 的阳性似然比（LR+）指标表明，试验阳性结果会大大增加患者真正患有椎间盘源性疼痛的概率，因此该试验有助于排除诊断。 相反，当结果为阴性（LR- = 0.60）时，该测试对排除椎间盘源性疼痛的效果也不是很好（LR- = 0.60）。 对于显示出所有五个方向偏好征兆的患者，其灵敏度仍然相对较低（0.48），这意味着许多实际患有椎间盘源性疼痛的患者可能无法通过该检测发现。 不过，特异性非常高（0.94），这表明试验阳性的患者很有可能真的患有椎间盘源性疼痛，假阳性的情况非常少。 7.65 的阳性似然比（LR+）表明试验阳性有助于诊断，而 0.56 的阴性似然比（LR-）则表明阴性试验结果对排除椎间盘源性疼痛并不十分有效。  因此 方向偏好测试 作为一种筛查工具，在这一患者群体中似乎作用有限。

为了实现次要目标，研究人员希望找出能准确预测椎间盘源性疼痛的最佳临床体征和症状组合，从而有效地制定出临床决策规则 (CDR)。 利用最佳子集选择（BeSS）方法，他们系统地测试了临床发现的各种组合，如腰伸展受限、出现侧面移位、持续或复发性疼痛以及几种疼痛刺激测试，以确定哪种组合具有最佳预测准确性。 然后应用贝叶斯信息标准（BIC）来选择最有效的模型。

在选择了最佳预测因子子集后，研究人员对模型的诊断性能进行了评估。 他们使用接收者操作特征度（ROC）曲线来考察灵敏度和特异性之间的权衡，计算出的曲线下面积（AUC）为 0.57，表明鉴别能力较差。 通过尤登指数确定的最佳诊断阈值产生了 0.66 的灵敏度和 0.52 的特异性，以及相应的阳性似然比和阴性似然比（LR+ = 1.38; LR- = 0.66）。 总之，这些结果表明，拟议的 CDR 诊断价值有限，无法可靠地区分无法接受方向偏好测试的患者的椎间盘源性疼痛和非椎间盘源性疼痛。 方向偏好测试. 在临床实践中采用前，应进一步进行研究性试验。 

带回家的信息 

• 特异性高，灵敏度低： 方向偏好测试在检测椎间盘源性腰痛方面具有较高的特异性（0.91-0.94），但灵敏度较低（0.45-0.48）。 这意味着，DP 试验阳性强烈提示真正的椎间盘源性疼痛，但阴性试验并不能排除其可能性。
• 有助于排除，不适合筛查： 阳性似然比（LR+ 5.16-7.65）表明 方向偏好测试对确认患者的椎间盘源性疼痛很有价值，但由于其检测所有病例的能力有限，因此不适合作为一般筛查工具。
• 慢性的问题： 在腰痛持续时间较长（平均持续时间大于 3.5 年）的人群中，方向偏好测试可能会发现较少的阳性病例。 方向偏好测试在长期腰痛（平均持续时间大于 3.5 年）的人群中，由于各种疼痛驱动因素的广泛影响，方向偏好测试可能会识别出较少的阳性病例。
• 急性与慢性的患者： 方向偏好测试在急性腰痛患者中，方向偏好测试可能更有参考价值，因为在急性腰痛患者中，痛觉因素更有可能导致症状。
• 不同的表型： 与莫迪克 1 型改变相关的椎间盘源性疼痛可能对重复运动测试无反应，并且很少表现出方向性偏好。 方向偏好这表明物理治疗师应考虑不同的临床表型。
• 补充性评估： 方向偏好测试应与其他临床检查结果、患者病史一起使用，并在适当时使用影像学检查来指导个体化管理，而不是作为一种独立的诊断工具。

以下是Physiotutor 指南，可为您的 LBP 评估提供帮助。

参考资料 

Deneuville JP、Laslett M、Cervantes A、Peterlongo S、Ounajim A、Artico R.方向偏好现象与控制腰椎间盘造影相比的并发有效性： 诊断准确性研究的补充分析。 肌肉骨骼科学实践》。 2025 Sep 10;80:103413. doi： 10.1016/j.msksp.2025.103413. Epub ahead of print. PMID： 40946393.